BREAST-Q评估量表（术前）
以下的问题与您的乳房和乳房重建手术有关。在阅读下面每一个问题后，请选最接近您的情况或想法的答案。请回答所有的问题。
根据您的情况，在过去的1周里，您是否有过以下经历。
在社交场合觉得有信心。
从没有
很少有
偶尔有
经常有
一直有
觉得自己和其他女人一样的正常。
从没有
很少有
偶尔有
经常有
一直有
自我感觉良好。
从没有
很少有
偶尔有
经常有
一直有
觉得自信。
从没有
很少有
偶尔有
经常有
一直有
对穿着打扮感到自信。
从没有
很少有
偶尔有
经常有
一直有
认可自己的身材。
从没有
很少有
偶尔有
经常有
一直有
外貌与内在相称。
从没有
很少有
偶尔有
经常有
一直有
对自己的身材有信心。
从没有
很少有
偶尔有
经常有
一直有
有吸引力。
从没有
很少有
偶尔有
经常有
一直有
在过去 1 周里，您是否有过以下经历。
头疼。
从没有
偶尔有
一直有
乳房疼痛。
从没有
偶尔有
一直有
精力不济。
从没有
偶尔有
一直有
难以进行剧烈的体育活动。（如:跑步或做操）
从没有
偶尔有
一直有
感觉身体不能保持平衡。
从没有
偶尔有
一直有
肩膀疼。
从没有
偶尔有
一直有
胸部感觉不适以至于影响睡眠。
从没有
偶尔有
一直有
颈部疼痛。
从没有
偶尔有
一直有
肩带造成的肩部勒痕及疼痛。
从没有
偶尔有
一直有
感觉到身体上的不舒服。
从没有
偶尔有
一直有
乳房上有皮疹。
从没有
偶尔有
一直有
背部疼。
从没有
偶尔有
一直有
上臂疼。
从没有
偶尔有
一直有
因为乳房过大导致手疼痛、麻木或刺痛。
从没有
偶尔有
一直有
根据您乳房的情况，在过去的 1 周里，您对以下情况是否满意。
穿衣服时穿衣服时胸部外形看起来如何?
非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意
乳房大小和身材相称吗?
非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意
乳房的大小如何?
非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意
穿胸罩时乳房的形状如何?
非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意
两侧的乳房大小一样吗?
非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意
穿胸罩时舒服吗?
非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意
没穿胸罩时乳房的形状如何?
非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意
穿衣服时整体看起来如何?
非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意
乳房的位置如何?
非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意
乳房看起来正常吗?
非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意
没穿衣服时整体看起来如何?
非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意
在过去 1 周里，您对以下情况是否感到满意。
乳头在乳房上的位置如何?
非常不满意
有点不满意
有点满意
非常满意
双侧乳头位置是否对称?
非常不满意
有点不满意
有点满意
非常满意
乳头和乳晕的形状如何?
非常不满意
有点不满意
有点满意
非常满意
乳头的感觉如何?
非常不满意
有点不满意
有点满意
非常满意
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