您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
您目前的职业是？
在校学生
自由职业者
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
准备就业或者求学中
企事业单位普通员工
企事业单位一般技术人员
企事业单位一般管理人员
私营单位或者企业员工
小店主或者自雇人员
退休员工
无业
其他职业人员（请注明）
您的最高学历（含目前在读）是？
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
您的个人月收入（包含各种途径所得收入，如零花钱、兼职所得等）是？
500元以下
500-1000元
1001-1500元
1501-2000元
2001-2500元
2501-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001-10000元
10001-20000元
20000元以上
不方便透露
请问您及家庭成员年总收入（含工资奖金津贴及其他各项收入）大约是
3 万元以下
=3 万 ~ 6 万元
=6 万 ~ 10 万元
=10 万 ~ 20 万元
=20 万 ~ 30 万元
=30 万 ~ 50 万元
=50 万 ~ 100 万元
100 万元以上
您享有的医疗保险种类:
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
商业医疗保险
自费
其他
您所患有的慢性病具体种类是:
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺病
类风湿性关节炎
椎间盘疾病
慢性肝病
慢性胃肠炎
恶性肿瘤
骨质疏松
其他
您的家人所患有的慢性病具体种类是:
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺病
类风湿性关节炎
椎间盘疾病
慢性肝病
慢性胃肠炎
恶性肿瘤
骨质疏松
其他
对于一些常见病，您首先会选择何种医疗机构就诊？
村卫生站
乡镇卫生院
县、市、省级医院
诊所
自行服药不就诊
其它
当生病时(非急诊)，您是否愿意先到基层医疗机构就诊?
从您家里到最近的社区卫生服务中心（站）所需时间为:
15分钟及以内
16-20分钟
21-30分钟
30分钟以上
不清楚
从您家里到最近的三级医院所需时间为:
15分钟及以内
16-20分钟
21-30分钟
30分钟以上
不清楚
您是否听说过"小病去社区，大病去医院，康复回社区"这一号召?
您是否践行"小病去社区，大病去医院，康复回社区"这一做法?
您是否因为疫情了解到或对家庭医生服务有更深入的了解？
您是通过哪些途径了解到家庭医生服务的？（多选）
电视、广播或报纸宣传
网络宣传
上门宣讲
健康教育讲座或活动
社区宣传栏、宣传单
到社区机构时社区医务人员介绍
家人或朋友介绍
其他
您愿意签约的原因有？（多选）
就医价格更低
看病等候时间短
取药更加方便
提供转诊服务
身体不适时可以随时咨询
对慢性病患者进行随访
免费体检服务
其他
您不愿意签约的原因有？（若愿意签约，则跳过本题）
对家庭医生服务内容不了解
服务项目不够全面
技术水平低下
服务时间不合适
担心治疗花费过高
对社区卫生服务条件不满意
不愿意改变原有的就医习惯
其他
您签约了多久？
＜6个月
6-12月
13月-24月
24月
不知道
您接受过家庭医生的哪些服务（多选）？
健康档案管理
健康体检服务
中医体质辨识
孕产妇服务
疫苗预防接种
儿童成长保健
慢性病随访
开处方药
中西医诊治
个性化健康评估
健康咨询
其他
签约后您认为家庭医生式服务存在的问题有?（多选）
服务项目偏少
等候时间长
交流时间少
服务态度不好
医疗效果一般
其他
请您对以下家庭医生签约服务进行评价
医疗水平 ★ ★ ★ ★ ★
医疗环境 ★ ★ ★ ★ ★
医疗收费 ★ ★ ★ ★ ★
服务态度 ★ ★ ★ ★ ★
医疗项目 ★ ★ ★ ★ ★
交流时间 ★ ★ ★ ★ ★
就医时间 ★ ★ ★ ★ ★
医保报销 ★ ★ ★ ★ ★
总体评价 ★ ★ ★ ★ ★