《系统性红斑狼疮》QX006注射液治疗系统性红斑狼疮临床项目
为了更好的让我们了解患者的病情,并及时审核相关病历资料,请您抽出几分钟时间来填写以下内容,现在我们就马上开始吧!
患者姓名
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性别
男
女
手机
____________
现居那个城市?
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咨询者与患者的关系
本人
配偶
子女
其他
患者年龄
岁,身高
cm,体重
kg。
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确诊时间
年
月
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目前和既往患者治疗红斑狼疮(SLE)口服药物:
1、药物名称 ,用法用量 起止时间 ____________
2、药物名称 ,用法用量 起止时间 ____________
3、药物名称 ,用法用量 起止时间 ____________
4、药物名称 ,用法用量 起止时间 ____________
简单描述现在的病情。
____________
8周内是否出现一下症状,皮疹、口腔或者鼻黏膜溃疡、脱发、厌食、发热、关节炎、淋巴结增大、体重减轻等。
无
有
如果患者有上述症状,请具体描述相关病情。如有几个关节疼痛?另一个关节疼痛?是否影响日常活动?脱发可以提供照片或者描述脱发范。是弥散性还是斑块性脱发?是否有头皮发红的情况?
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