您的学历
A. 小学及以下
B. 初中毕业
C. 高中毕业
D. 专科及本科
E. 硕士及以上
您的月收入
A. 3千以下
B. 3千—5千
C. 5千—8千
D. 8千—1万
E. 1万以上
您的职业或您之前的职业是
A. 无固定工作
B. 企业单位职工
C. 事业单位职工
D. 公务员
E. 自由职业
F. 军人
G. 个体户
H. 农民
I. 其他
在养老机构选址中，您认为周边“医疗设施”因素占比多少（百分制）
在养老机构选址中，您认为周边“交通设施”因素占比多少（百分制）
在养老机构选址中，您认为周边“餐饮设施”因素占比多少（百分制）
在养老机构选址中，您认为周边“风景名胜设施”因素占比多少（百分制）
在养老机构选址中，您认为周边“购物设施”因素占比多少（百分制）
老人是否患有慢性病（例如心脑血管疾病 糖尿病 呼吸系统疾病等（百分制）
您计划的养老资金有
2万以下
2万到5万
5万到10万
10万以上
没有
您认为老年人在养老服务方面遇到的困难有
老年人患病治疗和住院困难
老年人患病后康复和护理困难
失能老人日常照护存在困难
老年人支付医疗和护理费困难
老年人心理和精神慰藉服务不够
养老机构服务人员严重短缺
上述社区养老服务机构，您个人每月能够承担老年人养老服务的费用大约是
1000元以内
1000-3000元
3001-5000元
5001-7000元
7001-9000元
9000元以上
您需要社区养老机构为老年人提供哪些服务（）
健康防护
定期体检
心理疏导
家政服务
老年助餐
失能护理
文体娱乐
老年大学
日常照料