4、您目前的婚姻状况是？ *
已婚
未婚
已婚未育小孩
已婚已育小孩
离异
无婚姻经历
5、您现在居住情况是?
自己单住
夫妻同住
夫妻和子女或孙辈一起住
自己和子女或孙辈一起住
和未成年孙辈一起住
其他
6、您现在的日常生活起居主要有谁来照顾？【可多选】
自己
老伴
儿女子孙或其他亲属
保姆/钟点工
邻里帮助
其他
7、您现在是否有医疗保险？【可多选】 *
有，农村医疗保险
有，城镇医疗保险
有，其他商业保险
没有
8、您目前的经济来源是？【可多选】 *
退休金（养老保险金）
子女赡养
自己劳动所得
政府有关福利补助
股份红利或房屋租金等
其他
9、您平时的兴趣爱好是? *
跳广场舞
练武术
读书看报
下棋
外出旅游
玩麻将纸牌等
其它
10、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样? *
较差，完全需要别人照顾
一般，有些事情需要别人照顾
较好，一般不需要别人照顾
很好，还可以照顾别人
12、您是否患有基础病？（如高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等慢性疾病） *
14、您感觉您在平时生活中需要什么养老服务？ *
生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等）
医疗保健
紧急救助
休闲娱乐活动
老年人学习培训
参加社会活动
心理护理（聊天解闷、心理开导等）
其他
无
16、您选择养老机构更看重于哪些方面？ *
基础设施
医疗条件
居住条件
服务态度
饮食状况
娱乐活动
其他
17、对于自己的养老状态，您更倾向于？ *
有子女或亲属赡养的居家养老
聘请保姆等进行居家养老
社区居家养老服务（生活照料、家政服务、医疗服务）
公立养老机构
私立养老机构
旅游养老
景点康养
其他
18、你更期待养老地周边以下哪些条件更优越?【可多选】 *
自然环境
生活服务环境
人文环境
区位特点
社会经济
具备旅居养老价值
19、您周围的老人，一般在什么情况下到养老院？ *
无子女或子女无法照顾
不愿意跟子女同住
经常有小病痛
不能自理
住宅面积小
乐意与同龄人一起
其他
20、您认为目前养老服务体系的不足主要体现在（） *
基础设施建设不足
医疗机构和设施不足
居住条件较差
服务人员专业能力不足、服务态度较差
膳食搭配不均衡
娱乐形式单一
其他
21、您认为的老人更需要的养老保障是? *
经济保障
生活保障
医疗保障
服务保障
情感保障
其他
24、您对于您周围的养老院还有什么意见或建议？ *
6、您的父母是否患有基础疾病？（如高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等慢性疾病） *
7、在出现突发情况时，您是否能够及时出现在老人身边？ *
是，我可以及时出现
否，因为工作离家较远，只能在节假日回家
一年回不了几次家
8、您认为目前家中老人养老所存在的困难有哪些？【可多选】 *
无人照料生活
体弱多病，就医不便
娱乐活动很少，生活孤独
与子女关系不融洽
经济拮据
老人行动不便
其他
9、对于父母的养老状态，您更倾向于？ *
有子女或亲属赡养的居家养老
聘请保姆等进行居家养老
社区居家养老服务（生活照料、家政服务、医疗服务）
公立养老机构
私立养老机构
旅游养老
景点康养
其他
10、您是否为父母购买养老理财产品或养老保险？ *
11、您对养老院了解情况如何？【可多选】 *
有专业人士陪护
提供住宿和用餐
有适合养老的环境
提供专业的医疗护理
提供丰富的娱乐活动
养老院养老存在隐患，暂不考虑
其他
12、您所在的社区养老服务机构有？ *
社区养老院
老年公寓（机构养老）
福利院、养老院
养老服务中介机构
其他
无
您每月愿意为父母支付的养老费用大概是？ *
1000~3000
3000~5000
5000~8000
8000以上
14、您的父母更倾向于哪种养老方式？【可多选】 *
去养老院进行养老
去退休干部活动中心进行养老
旅游养老
景点康养
父母居家养老
父母与子女同住
其他
15、您对目前养老体系和设施建设的现状满意程度是？ *
16、您周围的老人，一般在什么情况下到老人院？【可多选】 *
无子女或子女无法照顾
不愿意跟子女同住
经常有小病痛
不能自理
住宅面积小
乐意与同龄人一起
其他
17、您认为目前养老服务体系的不足主要体现在（） *
基础设施建设不足
医疗机构和设施不足
居住条件较差
服务人员专业能力不足、服务态度较差
膳食搭配不均衡
娱乐形式单一
其他
18、您认为下列哪些养老条件，更能提高养老幸福指数？ *
健全的公共设施条件
气候事宜度
适合养老的社会环境
景观美景度
适合养老的居住环境
外部交通条件
旅居康养价值
物质人文环境
19、如果您为父母选择养老院养老，您认为什么条件最吸引您？ *
养老机构知名度高
周边有知名的医院
护理人员专业细心
便利的交通
距离家庭较近
环境舒适优雅
较低的费用
有丰富的休闲娱乐活动
其他
20、您认为以下关于养老体系的建议中，有必要的是？ *
提高老年人的养老保障和医疗保障水平
落实子女的赡养责任
加强养老服务人才队伍培养及发展志愿性养老服务
关注老年人心理健康，丰富老年人精神文化娱乐活动
推行养老新模式
不知道