xx医院免费健康义诊报名
感谢您对我们医院义诊活动的关注和支持!为了方便您的申请,我们准备了下面的报名表,请您仔细填写。
义诊时间
:2023年xxxxx
义诊地点
:xxxxxxxxx
患者姓名
____________
患者性别
男
女
患者年龄
____________
患者本人手机号
____________
患者身份证号
____________
其他陪同亲属手机号(选填)
____________
请选择义诊科室:
神经内科
肝胆外科
口腔科
结肠外科
心内科
耳鼻喉科
普通外科
患者历史病症描述:
____________
请上传患者之前的看诊报告(病历照片、CT照等能反映病情的材料)。
点击进行拍照
签名
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