xx医院免费健康义诊报名

感谢您对我们医院义诊活动的关注和支持！为了方便您的申请，我们准备了下面的报名表，请您仔细填写。

义诊时间：2023年xxxxx
义诊地点：xxxxxxxxx

患者姓名

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患者性别

男

女

患者年龄

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患者本人手机号

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患者身份证号

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其他陪同亲属手机号（选填）

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请选择义诊科室：

神经内科

肝胆外科

口腔科

结肠外科

心内科

耳鼻喉科

普通外科

患者历史病症描述：

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请上传患者之前的看诊报告（病历照片、CT照等能反映病情的材料）。

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