XXX学校学生信息采集表

欢迎各位同学参与信息采集！请如实填写以下信息，以便学校更好地了解大家的情况，感谢配合！

学校名称

____________

所在班级

____________

学生姓名

____________

身份证号

____________

家长手机号码

____________

家庭户籍地址

____________

家庭居住地所在社区

____________

在学校开学之前，您是否离开过本市？

离开过

没离开过

那么您目前是否已经回到本市？

已经回到本市

还未回到本市

在本市居住地址

选项1

您目前是否已经返校？

是

否

您是否有疫情中高风险地区接触经历？

有

没有

您目前是否有以下不适症状？

头痛

发热

流涕

咽痛

肌肉酸痛

乏力

以上均无

请问您返回本市的交通方式是？

自驾

长途客车

动车/火车

飞机

市内公交

搭亲戚朋友车

请告知您返回本市的具体日期

选项1

请告知您返本市所搭乘交通工具的班次号或车牌号

____________

请问您是从何处返回本市？

____________

选择信息采集日期（填写表格日期）

____________

您具体返校的日期为？如仍未返校，请填写预计返校日期

____________

19题 | 被引用1068次

模板修改

使用此模板创建