教职工“一人一档”健康管理登记表

寒假来临，鉴于当前复杂的疫情防控局势，请各位教职工如实填报假期去向及每日健康状况。

教职工姓名

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工号

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所在部门

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是否已登记过假期去向信息

已登记

未登记

配偶姓名

____________

配偶手机号

____________

本市居住地址

____________

假期是否离开本市

是（请填写外出事由）

否

离开本市的日期

选项1

离开本市后前往的城市

选项1

离开本市的交通工具及班次信息

飞机（请填写航班）：航班示例

火车（请填写车次）：车次示例

汽车（请填写车次）：车次示例

自驾（请填写车牌号）：车牌号示例

其他

预计返回本市的日期

选项1

返回本市的交通工具及班次信息

飞机（请填写航班）：航班示例

火车（请填写车次）：车次示例

汽车（请填写车次）：车次示例

自驾（请填写车牌号）：车牌号示例

其他

日期

选项1

今日体温（℃）

____________

今日是否出现发热、咽痛、嗅觉减退、腹泻等症状？

是（请简单描述）

否

今日是否与确诊病例有过接触？

是（请简单描述）

否

所在社区是否出现任何与疫情相关的特殊情况？

是（请简单描述）

否

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