应急避难场所免费入驻登记（某地）

我们是某应急避难场所管理机构，地址是***，如您遭遇紧急情况需要避难，可来我们场所免费入驻，愿您一切平安！我们携手共渡艰难时刻。电话可咨询：0371-******

登记人姓名

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手机号码

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与您一同避难的有几位？（若有特殊需求人员请详细说明具体状况）

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您目前所在的具体地点

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所在位置的经度

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所在位置的纬度

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其他需要说明的事项

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预计到达避难场所的时间

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预计离开避难场所的时间

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是否携带了贵重物品

是

否

对应急避难场所有哪些特殊需求

保暖设施

饮食供应

其他（请注明）

请您对本次应急避难场所免费入驻服务进行评分（1-10分）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

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