某学校疫苗接种信息预约登记

为了有序推进疫苗接种工作，合理安排接种时段，避免人员过度聚集，每个接种场次人数限定在 200 人以内。部分选项已设置限额（配额），若无法勾选请选择其他时间。此次未预约成功的同学请留意下次预约安排，已预约的同学请按预约时间准时前来接种。

姓名

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学院班级

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学生类别

专科

本科

研究生

博士

学号

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接种日期

10 月 5 日上午场

10 月 6 日上午场

10 月 7 日上午场

10 月 5 日下午场

10 月 6 日下午场

10 月 7 日下午场

联系电话

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现居住地址

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预计到达接种点时间

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对接种安排的评分（1 - 10 分）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

您是否愿意推荐给其他同学（0 - 10 分）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

请上传疫苗接种相关文件

选项1

本人签名

选项1

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