孤寡老人“小期待”调查

欢迎参与本次关于孤寡老人“小期待”的调查。

您所在的社区是？

阳光社区

幸福社区

和谐社区

安康社区

您的姓名是？

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您目前最大的期待是？

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您居住的地址是？

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您希望获得的生活用品是什么？

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您平时喜欢的休闲活动是什么？

下棋

看书

听广播

散步

您希望子女或志愿者陪伴您的时间是？

选项1

您最想再去一次的地方是？

选项1

您希望收到的慰问品是什么？

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您对目前生活的满意度是？（1 - 10分）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

您最近一次和亲人联系的日期是？

选项1

请在这里签名。

选项1

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