疫苗接种服务问卷

请选择您想要接种的疫苗类型（单选）

请填写您的姓名（填空）

请填写您的身份证号（填空）

您对疫苗接种的流程便捷程度评价如何（评分，1 - 5分，1分代表非常不满意，5分代表非常满意）

您是否愿意向他人推荐我们的疫苗接种服务（NPS，0 - 10分，0分代表非常不愿意，10分代表非常愿意）

您通常会在什么时间进行疫苗接种

您进行疫苗接种的地址是（地址）某地

您希望增加哪些疫苗接种服务（多选）

请选择您最近一次疫苗接种的日期

请对疫苗接种工作人员的专业度进行评分（评分，1 - 5分，1分代表非常不满意，5分代表非常满意）

您是否会保存疫苗接种记录文件（文件，是/否）

请在此处签名（签名）