新冠疫苗预约登记

请填写以下预约信息。

身份证号

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姓名

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联系手机

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预约日期

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请选择一个离您最近的接种点

医院接种点甲

医院接种点乙

体育馆临时接种点

您是否有免疫系统疾病

是

否

您之前是否接种过新冠疫苗

是

否

您通常会在完成第几针接种后选择加强针

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您希望通过什么渠道获取新冠疫苗接种信息

政府官方平台

接种点公告

新闻媒体

单位通知

您对新冠疫苗接种注意事项的熟悉程度（1 - 5分，1分表示非常不熟悉，5分表示非常熟悉）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

您的家庭住址

选项1

请您在此处签名

选项1

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