基本资料调查问卷

欢迎参加本次基本资料调查，请您根据实际情况作答，感谢您的支持与配合！

您的姓名

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您的年龄

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您的入团时间

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您的出院时间

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您的入院诊断

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您的出院诊断

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您的住院号

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您的学历

A. 小学及以下

B. 初中

C. 高中/中专

D. 大专

E. 本科

F. 硕士及以上

您的婚姻状况

A. 未婚

B. 已婚

C. 离异

D. 丧偶

您的职业

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您的家庭收入

A. 3000元以下

B. 3000 - 5000元

C. 5001 - 10000元

D. 10001 - 20000元

E. 20000元以上

您的宗教信仰

A. 无宗教信仰

B. 佛教

C. 道教

D. 基督教

E. 伊斯兰教

F. 其他

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