缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整
传染病漏报
主要诊断选择错误
首次病程未在患者入院后8小时内完成
首次病程记录中无病例特点、拟诊讨论和诊疗计划之一者
患者入院48小时内无主治医师首次查房记录/72小时内无副主任以上职称医师首次查房
患者入院72小时内无副主任以上职称医师首次查房
病程记录中无明确的诊断（补充诊断、修正诊断）或无诊断（补充诊断、修正诊断）依据
经治医师认为应进行尸检，缺死者家属同意（或不同意）尸检的意见及签字，（拒绝尸检者病程中没有记录)
产科无新生儿记录，无新生儿脚印或新生儿性别前后不符
缺出院记录或未在出院后24小时内完成出院记录
缺死亡记录或未在死亡后24小时内完成死亡记录
无死亡病例讨论记录
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
医师未在规定时间内完成转出、转入记录或无转出、转入记录
医师未在规定时间内完成交、接班记录或无交、接班记录
无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字
无病危（重）通知书
病危（病重）患者入院当日或转入后当日无上级医师（主治医师或副主任以上医师或科主任）
查房记录
对危重症者未在规定时间记录病程记录（病危至少每天记录1次，病重至少每2天记录次)
疑难病例无科主任或主（副主）任医师查房记录或无病例讨论记录
无抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见或抢救记录未在抢救结束后6小时内完成
无死亡抢救记录，或放弃抢救者无法定代理人签字
无手术、麻醉同意书，改变原有手术计划、术中更改手术方式、需增加手术内容或扩大手术范围时，未签署相应知情同意书，或无患者/家属（或受托人、监护人）、医师签字
各级手术无术前讨论记录
无麻醉记录
无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成
手术者未按手术分级管理标准实施手术
无手术安全核查记录及手术清点记录
新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认
植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
输血前无输血同意书，或无患者/家属（或受托人、监护人）、医师签字
已输血病历中无输血前九项检查报告单或化验结果记录