尊敬的受访者：您好！本问卷旨在了解农村地区留守老人的健康服务需求和供给现状，为改善养老服务提供参考。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，请根据实际情况填写。感谢您的支持与配合！
您的年龄是？
A. 60-65岁
B. 66-70岁
C. 71-75岁
D. 76岁及以上
您的文化程度是？
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
您目前的居住状况是？
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 其他亲属同住
您的主要经济来源是？
A. 子女赡养
B. 养老金
C. 务农收入
D. 政府补贴
E. 其他
您每月可支配收入约为？
A. 500元以下
B. 501-1000元
C. 1001-1500元
D. 1501元以上
您目前患有哪些慢性病？
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脑血管疾病
D. 关节炎
E. 其他
您日常活动能力如何？
A. 完全自理
B. 基本自理，偶尔需要帮助
C. 需要较多帮助
D. 完全依赖他人
您到最近的医疗机构需要多长时间？
A. 15分钟以内
B. 16-30分钟
C. 31-60分钟
D. 1小时以上
您每年接受健康体检的次数是？
A. 0次
B. 1次
C. 2次
D. 3次及以上
您最需要的健康服务是？
A. 定期体检
B. 慢性病管理
C. 康复护理
D. 健康教育
E. 上门医疗服务
您能接受的单次医疗服务自付费用是？
A. 50元以下
B. 51-100元
C. 101-200元
D. 200元以上
您子女回家探望的频率是？
A. 每周一次
B. 每月一次
C. 每季度一次
D. 半年及以上一次
您遇到健康问题时首先会？
A. 自行处理
B. 联系村医
C. 联系子女
D. 去医疗机构
您希望获得哪些社会支持？
A. 经济补助
B. 医疗服务
C. 生活照料
D. 精神慰藉
E. 其他
您认为改善农村养老最需要加强的是？
A. 医疗服务设施
B. 养老机构建设
C. 家庭支持政策
D. 社区服务网络
E. 经济保障
您能接受的每月健康服务支出占收入的比例是？
A. 5%以下
B. 6-10%
C. 11-15%
D. 15%以上
您认为子女在养老中应承担的主要责任是？
A. 经济支持
B. 生活照料
C. 情感陪伴
D. 医疗协助
E. 其他