尊敬的受访者：您好！我们正在进行一项关于农村留守老人健康服务供需情况的调研，旨在了解当前农村养老服务的现状及需求。您的回答将为我们提供宝贵的数据支持。本问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，感谢您的配合！
您的年龄是？
A. 60-65岁
B. 66-70岁
C. 71-75岁
D. 76岁及以上
您的教育程度是？
A. 未接受正规教育
B. 小学
C. 初中
D. 高中及以上
您目前的主要经济来源是？
A. 子女赡养
B. 养老金
C. 务农收入
D. 政府补贴
E. 其他（请注明）
您目前患有哪些慢性病？
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脑血管疾病
D. 骨关节疾病
E. 其他（请注明）
您所在村/社区是否有以下健康服务设施？
A. 村卫生室
B. 乡镇卫生院
C. 养老服务中心
D. 康复理疗室
E. 都没有
您最需要的健康服务是？
A. 定期体检
B. 慢性病管理
C. 康复护理
D. 健康教育
E. 心理疏导
您能接受的健康服务自费金额是？
A. 50元/月以下
B. 50-100元/月
C. 100-200元/月
D. 200元以上/月
您主要通过什么方式获取健康服务？
A. 村卫生室
B. 乡镇卫生院
C. 县级医院
D. 自行购药
E. 很少就医
您认为当前健康服务存在的主要问题是？
A. 医疗点距离远
B. 医生水平有限
C. 药品不齐全
D. 费用太高
E. 服务态度差
您与子女的联系频率是？
A. 每天
B. 每周1-2次
C. 每月1-2次
D. 很少联系
您希望政府或社区提供哪些养老支持？
A. 增加医疗服务点
B. 提高养老金
C. 组织健康活动
D. 提供上门服务
E. 其他（请注明）