尊敬的受访者：您好！感谢您参与本次关于嵌入式养老模式下养老服务现状的调查。本问卷旨在了解当前嵌入式养老服务中存在的问题及改进建议，所有数据仅用于学术研究，我们将严格保密。您的意见对我们非常重要，请根据实际情况填写。问卷大约需要5-8分钟完成。
您的年龄属于以下哪个区间？
A. 60岁以下
B. 60-70岁
C. 71-80岁
D. 81岁及以上
您目前接受的养老服务形式是？
A. 居家养老
B. 社区日间照料
C. 机构养老
D. 其他（请注明）
您对嵌入式养老服务的了解程度如何？
A. 非常了解
B. 比较了解
C. 一般了解
D. 不太了解
E. 完全不了解
您认为嵌入式养老模式最吸引您的是？
A. 离家近
B. 服务专业
C. 费用合理
D. 环境舒适
E. 其他（请注明）
您目前使用的养老服务项目包括？
A. 生活照料
B. 医疗护理
C. 康复保健
D. 精神慰藉
E. 文化娱乐
F. 其他（请注明）
您认为当前养老服务中最需要改进的是？
A. 服务人员专业水平
B. 服务项目多样性
C. 服务响应速度
D. 服务设施条件
E. 服务价格
您每月用于养老服务的支出大约是多少？
A. 500元以下
B. 501-1000元
C. 1001-2000元
D. 2001元以上
您认为嵌入式养老服务收费是否合理？
A. 非常合理
B. 比较合理
C. 一般
D. 不太合理
E. 非常不合理
您希望增加哪些养老服务项目？
A. 健康管理
B. 紧急救助
C. 心理咨询
D. 法律咨询
E. 其他（请注明）
您认为嵌入式养老模式在您所在社区的发展前景如何？
A. 非常好
B. 比较好
C. 一般
D. 不太好
E. 非常不好
您是否愿意向亲友推荐嵌入式养老服务？
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 非常不愿意
您认为政府在嵌入式养老服务中应发挥哪些作用？
A. 政策支持
B. 资金补贴
C. 监督管理
D. 人才培养
E. 其他（请注明）
您是否愿意参加养老服务志愿者活动？
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 非常不愿意
您认为嵌入式养老服务的宣传推广是否充分？
A. 非常充分
B. 比较充分
C. 一般
D. 不太充分
E. 非常不充分