你对自己目前的视力状况满意吗？（1-非常不满意，5-非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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你平均每天使用电子设备（如手机、电脑、平板）进行学习或娱乐的总时长大约是？
你通常使用电子设备主要做什么？（可多选）
上网课/完成作业
玩游戏
看视频/追剧
社交媒体/聊天
阅读电子书
其他
在使用电子设备时，你会主动开启“护眼模式”或“深色模式”吗？
你是否有意识地遵循“20-20-20”护眼法则（每用眼20分钟，远眺20英尺外至少20秒）？
你的阅读和书写环境，光线通常如何？
光线充足且均匀
光线偏暗
光线过强刺眼
有反光或阴影
你阅读或写字时，眼睛与书本/屏幕的距离通常保持在？
一尺（约33厘米）左右
距离过近（小于20厘米）
距离较远（大于50厘米）
不固定
你平均每天的户外活动时长（白天）大约是？
少于30分钟
30分钟-1小时
1-2小时
2小时以上
你认为哪些因素对你的视力影响最大？（可多选）
长时间使用电子设备
学习负担重，用眼时间长
不良的读写姿势
照明条件不佳
遗传因素
缺乏户外活动
饮食不均衡
你是否有定期（如每半年或一年）检查视力的习惯？
是，定期检查
只有当感觉视力下降时才检查
很少检查
从不检查
你通常通过哪些渠道获取视力保护知识？（可多选）
学校健康教育课
家长告知
医生建议
网络/社交媒体
书籍/宣传册
同学/朋友
很少主动了解
学校是否组织过眼保健操或类似的护眼活动？
每天都有组织
每周有几次
偶尔有
几乎没有
不清楚
你认为学校在保护学生视力方面，还可以做哪些改进？（例如：增加户外活动时间、改善教室照明、调整课桌椅等）
为保护视力，你个人已经采取了哪些措施？（可多选）
控制电子设备使用时间
保持正确读写姿势
增加户外活动
保证充足睡眠
注意饮食均衡（多吃蔬菜水果）
使用护眼台灯
定期做眼保健操
尚未采取特别措施
当你感觉眼睛疲劳（如干涩、酸胀、视物模糊）时，通常会怎么做？
立即休息，远眺或闭眼
使用眼药水
按摩眼部
忍一忍，继续用眼
其他
总体而言，你对自己保护视力的意识和行为打几分？（1-非常薄弱/差，5-非常强/好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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