您的牙齿咀嚼功能总体感觉如何？
很好，可以正常咀嚼大部分食物
一般，需要避免较硬的食物
较差，主要依赖软烂或流食
您日常饮食中，主要考虑哪些方面？（可多选）
食物是否软烂易嚼
口味是否清淡少盐少油
营养是否均衡
食物是否容易消化
烹饪是否方便
其他
您每天的主食（如米饭、面条、馒头等）通常是什么样的口感？
和普通米饭/面食一样
煮得比普通人吃的稍软一些
煮得非常软烂，接近粥或糊状
您对肉类（如猪肉、鸡肉、鱼肉）的处理和烹饪方式通常是？
切成小块直接烹饪
剁成肉末或肉馅
炖煮得非常软烂
较少食用肉类
您每天摄入蔬菜的主要形式是？
炒菜或凉拌，保持一定脆度
炖煮得比较软
切得很碎或做成菜泥
榨成蔬菜汁
您对日常饮食的咸味（盐分）偏好是？
喜欢咸一点，和以前一样
比年轻时吃得淡一些，但还能接受普通咸度
非常注意，吃得非常清淡
遵医嘱严格控制盐分
您对日常饮食的油腻程度（用油量）偏好是？
喜欢油香，和以前一样
比年轻时用油少一些
非常注意，吃得非常清淡少油
遵医嘱严格控制脂肪摄入
为了补充营养，您会特意食用或饮用哪些食物？（可多选）
牛奶、酸奶等奶制品
鸡蛋
豆制品（豆腐、豆浆等）
营养补充剂（如蛋白粉、维生素等）
坚果、芝麻糊等
骨头汤、鱼汤等
没有特意补充
您每天喝水的总量大约是多少？
少于500毫升
500-1000毫升
1000-1500毫升
1500毫升以上
您是否有规律的加餐习惯（如上午、下午或睡前）？
是，每天固定加餐1-2次
偶尔加餐，不固定
很少或从不加餐
如果您有加餐，通常会选择什么？（可多选）
水果
牛奶、酸奶
糕点、饼干
坚果
粥、汤
专门的营养品
不适用（无加餐习惯）
您在准备或选择食物时，遇到的主要困难有哪些？（可多选）
牙齿不好，很多食物吃不了
胃口不好，吃不下
不知道吃什么有营养
烹饪过程太麻烦或费力
独居，做饭没动力
经济条件限制
没有明显困难
您主要通过什么渠道获取健康饮食知识？
电视、广播
子女或家人告知
社区宣传、健康讲座
医生或营养师建议
手机、互联网
报刊、书籍
很少关注
如果1分表示“非常不喜欢”，5分表示“非常喜欢”，您对“软烂、易消化”的食物接受度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意尝试为老年人专门设计的“营养软食”或“匀浆膳”（将多种食物打碎混合，营养均衡且易吞咽）？
非常愿意尝试
可以尝试看看
不太愿意，更习惯传统食物
完全不愿意
关于改善老年人日常饮食（包括营养、口感、便利性等方面），您有什么具体的建议或期望？
您日常的一日三餐主要由谁负责准备？
自己准备
配偶/伴侣准备
子女/家人准备
保姆或钟点工准备
社区食堂或外卖
养老机构提供
总体来说，您对自己目前的日常饮食满意吗？请用0-10分表示，0分代表“非常不满意”，10分代表“非常满意”。
请留下您的性别（男/女），以便我们进行基础的数据分析。（此项为选填）