您与受访失智老年人的关系是？
配偶
子女
其他亲属
专业护工/护理员
社区/机构工作人员
其他
您为受访老人提供照护的时长是？
少于6个月
6个月至1年
1-3年
3-5年
5年以上
受访老人的失智程度大致处于哪个阶段？
早期（轻度，生活基本自理）
中期（中度，需要较多日常协助）
晚期（重度，完全依赖他人照护）
不确定
在照护过程中，您遇到的主要挑战有哪些？（可多选）
沟通困难
行为和精神症状管理（如游走、攻击、幻觉）
个人卫生护理
安全风险防范（如走失、跌倒）
营养与进食问题
夜间照护压力
医疗护理复杂
自身情绪压力与疲惫
家庭关系协调
经济负担
缺乏专业知识和技能
社区支持资源不足
其他
您主要通过何种渠道获取失智症照护知识与技能？
医护人员指导
书籍/网络资料
家属/朋友经验分享
社区/机构培训
尚无系统学习
其他
您对目前能获得的社区或社会支持的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为哪些社区或社会服务对您最有帮助或最需要？（可多选）
日间照料中心
上门护理服务
喘息服务（临时托管）
失智症友好社区活动
专业护理培训
心理支持与咨询
法律援助与政策咨询
经济补贴
其他
您认为当前最大的照护压力来源是？
身体劳累
精神情绪压力
经济压力
时间被完全占用
缺乏支持与理解
其他
您是否使用过辅助照护的科技产品或服务（如定位设备、监控设备、照护APP等）？
是，经常使用
是，偶尔使用
知道但未使用
不知道此类产品/服务
您认为科技产品在辅助失智老人照护方面的潜在帮助有多大？（1分毫无帮助，5分帮助极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在照护过程中，您是否感到自己的身心健康受到影响？
是，影响很大
是，有一定影响
偶尔有影响
几乎没有影响
不确定
您采取了哪些方式来缓解自身的照护压力？（可多选）
向家人朋友倾诉
参加支持小组
进行体育锻炼/兴趣爱好
寻求专业心理咨询
暂时休息（如使用喘息服务）
尚未找到有效方式
其他
您对未来一年的照护安排有何考虑？
继续居家照护
考虑聘请专业护工居家协助
考虑入住专业照护机构
尚未确定，感到迷茫
其他
总体上，您有多大意愿向处于类似情况的其他家庭推荐您目前获得的主要照护支持方式（包括居家、社区或机构）？（0分完全不愿意，10分非常愿意）
对于改善失智老年人及其照护者的生活质量，您还有什么其他的意见或建议？