您本次光顾的店铺类型是？
大型综合超市/购物中心
连锁品牌专卖店
社区便利店/小型超市
其他
您今天在店内停留了多长时间？
30分钟以内
30分钟至1小时
1小时至2小时
2小时以上
您本次光顾的主要目的是？
购物
用餐/饮食
闲逛/休闲
使用店内设施（如厕所、休息区）
其他
请对您使用的卫生间整体清洁度进行评分（1分非常不干净，5分非常干净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该卫生间在哪些方面需要改进？（可多选）
地面/台面清洁
便池/马桶卫生
洗手台/镜子清洁
纸巾/洗手液供应
通风与气味
设施损坏（如门锁、冲水阀）
空间/隐私性
无障碍设施
无需改进
您是否方便地找到了卫生间的位置指示？
非常方便，标识清晰
一般，找了一会儿
不太方便，标识不清
未注意/未使用
您今天是否使用了店内的公共休息区（如座椅、长凳）？
请对休息区的舒适度（座椅、空间、环境）进行评分（1分非常不舒适，5分非常舒适）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该休息区在哪些方面需要改进？（可多选）
座椅数量不足
座椅不舒适
空间拥挤/嘈杂
环境卫生差
缺乏充电设施
缺乏饮水设施
灯光/温度不适宜
无需改进
休息区的清洁维护频率，您感觉如何？
非常好，始终干净整洁
比较好，偶尔有不整洁
一般，有明显垃圾或污渍
较差，长期无人打扫
未使用/未注意
店内是否有为儿童、老人或行动不便人士设置的便利设施？
有，且设施完善（如母婴室、无障碍卫生间）
有，但设施简单或维护不佳
没有注意到
完全没有
您认为店铺的公共设施（厕所/休息区）是否影响了您的购物或停留意愿？
有很大积极影响，愿意因此多停留或再次光顾
有一定积极影响
没有影响
有一定消极影响，可能减少停留时间
有很大消极影响，可能因此不再光顾
基于本次体验，您有多大可能向亲友推荐这家店铺？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您最希望店铺未来优先增加或改善哪类公共设施？（可多选）
卫生间（增加数量、提升卫生）
休息区（增加座位、改善环境）
母婴室/家庭卫生间
饮水设备/免费饮水点
手机充电站
无障碍通道/设施
儿童游乐区
其他
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-50岁
51岁及以上
您通常多久光顾一次此类线下零售店铺？
几乎每天
每周数次
每周一次
每月数次
每月一次或更少
对于本店公共设施（厕所/休息区），您还有什么具体的意见或建议吗？