病房内（如床头柜、窗台、地面）的灰尘和污渍情况如何？
几乎没有，非常洁净
偶尔可见，但能接受
经常可见，感觉不适
到处都有，严重影响环境
病房卫生间（马桶、洗手池、地面）的清洁状况如何？
非常清洁，无异味
基本清洁，偶尔有异味
不够清洁，有明显污渍或异味
非常脏乱，无法使用
病房的床单、被套、枕套等布草的更换频率和洁净度如何？
及时更换，非常洁净
定期更换，基本洁净
更换不及时，有时不够洁净
很少更换，经常不洁净
您是否注意到保洁人员在病房内进行日常清洁消毒工作？
每天多次，非常频繁
每天固定时间进行
偶尔看到，不规律
几乎没看到过
保洁人员在清洁操作时（如拖地、擦拭）是否注意避免扬尘和交叉污染？
非常注意，操作规范
比较注意
不太注意
完全不在意
您认为病房内哪些区域的卫生清洁最需要改进？（可多选）
地面
卫生间（含浴室）
床头及设备带
窗户及窗台
储物柜及桌椅
医疗垃圾和生活垃圾桶
走廊及公共区域
病房的通风和空气清新度如何？
通风良好，空气清新
通风一般，无明显异味
通风较差，有闷热感或轻微异味
通风很差，有明显异味
病房的噪音水平（如设备、谈话、走廊声音）是否影响您的休息？
非常安静，完全不影响
比较安静，偶尔有影响
有些吵闹，经常影响
非常吵闹，严重影响休息
病房的温湿度是否让您感到舒适？
非常舒适
比较舒适
一般，可以接受
不太舒适（太冷/太热/太干/太潮）
非常不舒适
病房的照明（自然光和灯光）是否充足且柔和？
非常充足且舒适
基本充足
有些不足或刺眼
严重不足或令人不适
您认为病房的设施布局和私密性如何？（可多选）
布局合理，空间宽敞
床间有足够的隔帘，私密性好
设施（如呼叫器、插座）方便易用
储物空间充足
布局拥挤，活动不便
私密性较差，感觉不便
您对病房提供的饮用水、洗浴热水等生活用水的便利性和安全性满意度如何？
请写出您认为最能提升病房就医环境满意度的一项具体改进建议。
您是否愿意向亲友推荐本院，基于您对住院环境的体验？
非常愿意
比较愿意
一般，可能会
不太愿意
非常不愿意
您认为病房的清洁质量对您的治疗信心和康复心情有影响吗？
有非常积极的影响
有比较积极的影响
影响不大
有比较消极的影响
有非常消极的影响
您是否看到过明显的虫害（如蚊、蝇、蟑螂）或鼠害迹象？
医疗设备（如监护仪、输液泵）的表面清洁情况如何？
每次使用后都及时清洁
看起来经常清洁
清洁不频繁，有灰尘
看起来很脏，很少清洁
保洁人员的服务态度（如礼貌、是否打扰休息）如何？请简要描述。
病房内医疗废物（如棉签、纱布、针头）和生活垃圾是否被正确分类并及时清运？
严格分类，及时清运
基本能做到分类和清运
分类不清，清运不及时
混放严重，堆积如山
在您住院期间，是否有医院管理人员（非医护人员）征询过您对环境卫生的意见？
有，主动征询
没有，但我反映过问题
没有，我也没反映过
不清楚
基于您的整体体验，您认为医院在病房环境方面哪些做得好？（可多选）
日常清洁及时
卫生间管理到位
环境安静舒适
设施维护良好
安全管理到位（如防滑、防火）
绿化与装饰温馨
无明显优点