眼科视网膜脱离复位术效果与视力恢复测评调研问卷

本问卷旨在了解视网膜脱离复位术后的效果及视力恢复情况。请您根据自身实际情况如实填写,所有题目均为必答题。问卷结果将用于医学研究,我们承诺对您的个人信息严格保密。感谢您的参与!
您接受的是哪种类型的视网膜脱离复位手术?
巩膜扣带术
玻璃体切除术
巩膜扣带联合玻璃体切除术
其他
手术前,您的主要症状有哪些?(可多选)
眼前固定黑影或幕状遮挡
闪光感
视力突然下降
视物变形
无明显症状,体检发现
您的视网膜脱离属于哪种类型?
孔源性视网膜脱离
牵拉性视网膜脱离
渗出性视网膜脱离
不清楚
从出现症状到接受手术,间隔了多长时间?
1周以内
1周至1个月
1个月至3个月
3个月以上
手术后,您的视网膜是否成功复位?(请回答“是”或“否”)
    ____________
与手术前相比,您目前的中心视力(看东西正中间的清晰度)如何?
显著提高
略有提高
基本无变化
有所下降
请填写您手术前的最佳矫正视力(例如:0.1, 0.5, 手动/眼前, 光感等)。若不清楚,请填写“不清楚”。
    ____________
请填写您目前(术后)的最佳矫正视力(例如:0.3, 0.8, 0.02等)。
    ____________
手术后,您是否出现过以下并发症?(可多选)
眼压升高(青光眼)
白内障形成或加重
眼内感染
玻璃体再出血
黄斑前膜
未出现明显并发症
手术后,您是否需要进行二次或多次手术?
是,因为视网膜再次脱离
是,因为处理并发症(如白内障)
否,一次手术成功
术后,您需要保持特殊体位(如面向下)多长时间?
不需要
1周以内
1-2周
2周以上
目前,您是否仍感觉有视物变形(如看直线变弯)?
完全没有
偶尔有,很轻微
经常有,较明显
一直存在,严重影响
与手术前相比,您目前的视野(看东西的范围)改善情况如何?
缺损范围明显缩小
略有改善
无明显变化
缺损范围扩大
术后,您对光线的敏感度(畏光)是否有变化?
明显增加
略有增加
无变化
减少
手术对您日常生活(如阅读、出行、工作)的影响程度如何?
完全恢复,无影响
大部分恢复,轻微影响
部分恢复,中等影响
恢复有限,严重影响
您对本次手术治疗效果的总体满意度是?
非常满意
比较满意
一般
不满意
您认为在术后康复过程中,遇到的最大困难或最需要得到的帮助是什么?(例如:体位保持、心理压力、复查不便等)
    ____________
您是否会向有类似眼病的亲友推荐接受此类手术?
一定会
可能会
不确定
不会

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