您是与服务对象的关系是？
家长/监护人
教师/康复师
学校/机构管理者
其他相关服务人员
请您对康复服务的整体专业性（如评估准确性、方案科学性）进行评分。（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对康复师/教师的专业能力与教学态度进行评分。（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对康复服务的个性化程度（是否根据孩子/学生的具体情况制定并调整计划）进行评分。（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向其他有类似需求的家庭或同事推荐此项康复服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为康复服务对孩子/学生在以下哪个方面的帮助最为显著？
认知能力
语言沟通
社交技能
行为情绪
生活自理
运动能力
其他
您主要通过哪些渠道与康复师/教师或机构进行沟通？（可多选）
面对面交流
电话沟通
微信/QQ等即时通讯工具
电子邮件
家长会/个案会议
书面联系册
其他
请您对沟通的及时性与有效性进行评分。（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对康复服务提供的环境与设施（如场地安全、教具设备）是否满意？
您认为目前的康复服务频率（如每周次数）是否合适？
非常合适，无需调整
基本合适，可微调
频率过高，建议减少
频率不足，建议增加
您认为当前服务在哪些方面有待改进？（可多选）
服务的个性化与针对性
师资的专业水平与稳定性
课程内容的丰富性与趣味性
家校/校家沟通机制
服务收费的合理性
环境与硬件设施
服务时间的灵活性
其他
综合考虑服务效果与费用，您认为当前康复服务的性价比如何？
您认为康复师/教师或机构在哪一方面做得最好，最值得肯定？
对于康复服务的改进与提升，您最迫切的一个建议是什么？
您是否愿意在未来继续选择或推荐使用本机构/本项目的康复服务？
您是否曾因对服务不满意而考虑或已经更换过康复机构/教师？
是，已经更换过
是，曾考虑过但未更换
否，从未考虑过
请您对孩子/学生参与康复训练的主动性与配合度进行评分。（1-5分，1分为非常抵触，5分为非常积极）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望机构未来能提供哪些额外的支持或服务？（可多选）
家长培训与指导
亲子互动课程
心理支持与咨询
社会融合活动
升学或转衔指导
线上资源与课程
其他
如果可能，请简要描述一次让您印象深刻的（正面或负面）服务经历。
您的年龄段是？
25岁及以下
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
您孩子/学生的主要障碍类型是？（若为教师/管理者，请根据主要服务对象选择）
自闭症谱系障碍
智力障碍
听力障碍
视力障碍
言语语言障碍
肢体障碍
多重障碍
其他发展迟缓
其他