总体而言，你对学校目前提供的留守儿童关爱服务感到满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
学校为你提供了哪些形式的关爱与支持？（可多选）
设立“爱心导师”或“代理家长”
定期谈心谈话与心理疏导
组织针对性的学习辅导
提供生活用品或经济补助
组织集体生日会、节日慰问等活动
开通与父母的亲情电话或视频
提供职业规划或未来指导
其他
未感受到明显支持
你对班主任或“爱心导师”对你的关心和帮助程度满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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你对学校心理咨询老师或心理辅导活动的效果满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当你在学习或生活中遇到困难时，你通常首先向谁求助？
班主任或任课老师
同学或朋友
（外）祖父母或其他监护人
父母（电话/网络）
自己解决
无人可求助
你认为学校在关爱留守儿童方面，哪些方面做得比较好？（可多选）
情感关怀与陪伴
学习辅导与支持
生活照顾与资助
心理健康教育
家校沟通与联系
组织集体活动
其他
你认为学校在关爱留守儿童方面，最需要改进或加强的是哪些方面？（可多选）
增加一对一谈心交流的频率
提供更有效的学习方法指导
加强心理健康课程与活动
改善住宿与饮食条件
提供更多社会实践机会
加强家校沟通，让父母更多参与
组织更多有趣的集体活动
其他
学校组织的集体活动（如文体活动、主题班会等），对你的归属感和快乐感有帮助吗？
帮助非常大
有一定帮助
帮助不大
没有帮助
很少或没有参加此类活动
你认为学校的关爱措施是否考虑到了你的个人特点和实际需求？
非常贴合，很个性化
基本符合，有一定针对性
比较笼统，针对性不强
完全不符合我的需求
与父母外出前相比，你感觉自己在学校的整体状态（如情绪、学习动力、人际关系）如何？
有明显改善
略有改善
基本没变化
略有变差
明显变差
如果0分代表“完全不会”，10分代表“非常愿意”，你有多大意愿向其他有类似情况的同学推荐你所在的学校？
你对未来（如考大学、就业）是否有比较清晰的规划或想法？
有非常清晰的规划
有大致方向，但不具体
想法模糊，比较迷茫
没有想过
你希望学校在未来为你提供哪方面的支持？
学业提升与升学指导
心理健康与情绪管理
生活技能与社会实践
兴趣培养与特长发展
职业规划与就业辅导
其他
对于学校如何更好地关爱像你一样的留守儿童，你还有哪些具体的意见或建议？