您与本次接受养老服务的老人是什么关系？
本人
配偶
子女
孙辈/其他亲属
邻居/朋友
其他
您/老人主要接受过本村（社区）提供的哪类养老服务？
助餐（如老年食堂、送餐上门）
助洁（如上门打扫、洗衣）
助浴
日间照料/托老
健康管理（如体检、健康讲座）
文化娱乐活动
紧急呼叫/安全援助
其他
总体而言，您对村（社区）提供的养老服务整体满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对养老服务申请/咨询的便捷性（如流程清晰、渠道通畅）满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对服务人员（如助老员、志愿者）的服务态度满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对服务人员（如助老员、志愿者）的专业技能（如护理、沟通能力）满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对养老服务的时间安排（如准时性、服务时长）满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对养老服务的设施与环境（如日间照料中心、活动场所）满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
从0到10分，您有多大可能向其他有需要的老人或家庭推荐我们村（社区）的养老服务？
您认为目前村（社区）养老服务在哪些方面做得比较好？（可多选）
服务人员亲切热情
服务项目实用
收费合理/有补贴
活动组织丰富
安全有保障
信息沟通及时
其他
您认为当前养老服务最需要改进或增加的方面是？（可多选）
增加服务项目种类
提升服务专业性
降低服务费用
延长服务时间
改善服务设施
加强服务宣传与告知
提高服务响应速度
其他
您主要通过什么渠道了解村（社区）的养老服务信息？
社区/村委会公告栏
工作人员上门宣传
邻居/朋友介绍
微信公众号/社区群
宣传单页/手册
其他
您认为当前的服务收费标准如何？
非常合理，完全能承受
比较合理，基本能承受
一般，有一定压力
不太合理，压力较大
不清楚收费标准
当您遇到服务问题或需要帮助时，向村（社区）反映的渠道是否畅通？
非常畅通，能及时解决
比较畅通，但解决速度一般
一般，需要多次反映
不畅通，难以反映
从未反映过问题
与一年前相比，您感觉本村（社区）的养老服务质量变化如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望未来优先拓展哪些新的养老服务项目？（可多选）
康复护理指导
心理慰藉与陪伴
智能设备使用培训
法律咨询与援助
代购代办服务
家庭适老化改造指导
更多兴趣班/学习小组
其他
您是否愿意作为志愿者，参与社区为老服务？
非常愿意
愿意，但时间有限
暂时不考虑
没想过这个问题
对于进一步提升本村（社区）养老服务质量，您还有什么具体的意见或建议？
您的年龄段是？
30岁及以下
31-45岁
46-59岁
60-74岁
75岁及以上