1. 您最近一次使用本村（社区）卫生服务是什么时候？
2. 您此次使用的主要服务类型是？
基本诊疗（如感冒、发烧等）
慢性病管理（如高血压、糖尿病随访）
预防接种
健康体检
家庭医生签约/咨询
其他
3. 请您对本次服务地点的环境卫生状况进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
4. 请您对服务窗口或咨询台的指引清晰度进行评分。（1分表示非常不清晰，5分表示非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
5. 请您对本次接待您的医护人员服务态度进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
6. 请您对医护人员的专业能力与解答问题的耐心程度进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
7. 您本次就诊或办理业务的等候时间是否在您的预期之内？
远短于预期，非常满意
略短于预期，比较满意
与预期相符
略长于预期，可以接受
远长于预期，难以接受
8. 请您对服务流程的便捷性与效率进行评分。（1分表示非常低效/繁琐，5分表示非常高效/便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
9. 您通常通过哪些渠道了解本村（社区）卫生服务的相关信息？（可多选）
社区宣传栏/公告
社区微信群/公众号
医护人员口头告知
邻居/朋友介绍
从未了解过
其他
10. 您认为目前的服务时间安排（如工作日、节假日安排）是否方便？
非常方便，完全满足需求
比较方便，基本满足需求
一般
不太方便，有时难以配合
非常不方便，经常无法满足需求
11. 基于您的整体体验，您有多大可能向您的亲友推荐本村（社区）的卫生服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
12. 您认为本村（社区）卫生服务在以下哪些方面做得比较好？（可多选）
医护人员态度亲切
医疗环境整洁
药品供应充足
收费透明合理
健康宣教到位
家庭医生服务贴心
其他
13. 您认为当前服务最需要改进的方面是？（可多选）
延长服务时间
增加医护人员数量
提升医疗设备水平
优化预约和排队流程
加强药品品种
改善服务态度
丰富健康教育活动
其他
14. 您对通过线上平台（如APP、小程序）进行预约、咨询或查看报告等服务的需求程度是？
非常需要，希望尽快开通
比较需要，有的话会使用
一般，可有可无
不太需要，更习惯线下
完全不需要
15. 对于提升本村（社区）卫生服务质量，您还有什么具体的意见或建议？
16. 您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上