请问您是？
学生家长/监护人
学生本人（在能力范围内）
康复治疗师/特教老师
学校管理人员
其他
您/您的孩子使用康复设施的频率大约是？
每天使用
每周数次
每月数次
偶尔使用
仅评估时使用
您认为康复设施的整体环境（如光线、温度、噪音、整洁度）如何？
请对康复设施内主要设备（如感统训练器材、物理治疗设备、言语训练工具等）的齐全程度进行评分（1-5分，1分为非常不齐全，5分为非常齐全）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对康复设施内主要设备（如感统训练器材、物理治疗设备、言语训练工具等）的维护状况与安全性进行评分（1-5分，1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为康复设施的布局与空间规划是否便于开展训练活动？
非常合理，便于活动
比较合理
一般
不太合理，有些局促
非常不合理，严重影响活动
您认为当前康复设施在哪些方面有待改善？（可多选）
设施设备老旧或不足
空间面积太小
功能分区不明确
无障碍设施不完善
环境装饰与氛围营造不足
辅助技术设备缺乏
卫生与清洁状况不佳
其他
您对康复治疗师/特教老师使用设施的专业指导与支持是否满意？
您有多大意愿向其他有需要的家庭或同行推荐本康复设施？（0-10分，0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
康复设施的开放时间与预约安排是否方便？
非常方便，时间灵活
比较方便
一般
不太方便，时间冲突
非常不方便，难以预约
设施内是否配备了必要的安全防护措施（如软包、扶手、监控等）？
配备非常完善
配备比较完善
配备一般
配备不太完善
几乎没有配备
您/您的孩子最常使用或最看重的康复设施功能区域是？（可多选）
感觉统合训练区
粗大运动训练区
精细动作训练区
言语语言治疗区
认知训练区
社交游戏区
生活技能训练区
水疗/物理因子治疗区
其他
您认为康复设施的整体氛围是否有助于学生放松并积极参与训练？
非常有帮助，氛围积极
比较有帮助
一般
帮助不大，氛围沉闷
完全没有帮助，甚至造成压力
请对康复设施的卫生清洁与消毒状况进行评分（1-5分，1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解设施内设备的正确使用方法和安全须知？
非常了解，有清晰的指导
比较了解
一般了解
不太了解
完全不了解
您认为康复设施在辅助技术（如沟通辅具、电脑辅助设备等）的提供与应用方面，可以如何改进？
与学生的个性化教育计划（IEP）或康复目标结合，您认为设施的使用效果如何？
紧密结合，效果显著
结合较好，有一定效果
结合一般，效果不明显
结合较差，效果甚微
完全没有结合
您希望通过康复设施，优先提升学生哪些方面的能力？（可多选）
运动能力（粗大/精细）
感觉统合能力
言语沟通能力
认知与学习能力
社会交往能力
生活自理能力
情绪与行为管理
其他
您对设施管理方（如学校）在听取反馈和进行设施更新方面的响应速度与态度是否满意？
请描述一次您/您的孩子在康复设施中感到特别满意或收获很大的经历。
综合考虑所有因素，您对当前特殊教育阶段康复设施的总体满意度如何？
对于特殊教育阶段康复设施的规划、建设或管理，您还有哪些具体的意见或建议？