您本次在门诊药房取药时，药师是否主动为您提供了用药指导？
是，主动提供
否，我主动询问后才提供
完全没有提供
您本次接受用药指导的主要形式是？
口头讲解
用药标签/纸条提示
口头讲解结合书面材料
其他
请对药师讲解用药方法（如用法、用量、时间）的清晰程度进行评分（1-5分，1分非常不清晰，5分非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对药师告知药物潜在副作用及注意事项的全面性进行评分（1-5分，1分非常不全面，5分非常全面）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对药师解答您关于药物疑问的耐心程度进行评分（1-5分，1分非常不耐烦，5分非常有耐心）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对药师在指导过程中表现出的专业知识和自信程度进行评分（1-5分，1分非常不专业，5分非常专业）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
药师是否询问了您的过敏史、正在服用的其他药物或特殊身体状况（如肝肾功能、怀孕/哺乳）？
药师的指导是否考虑了您的生活习惯（如饮食、作息）对用药的影响？
是，充分考虑并给出建议
是，简单提及
否，完全没有考虑
总体而言，您有多大可能向亲友推荐该门诊药房的用药指导服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为药师在用药指导中，哪些方面做得比较好？（可多选）
讲解清晰易懂
态度亲切有耐心
专业解答疑问
提供书面提醒
关注个人特殊情况
告知储存方法
告知漏服处理方法
您认为当前用药指导服务最需要改进的方面是？（可多选）
增加指导时间，避免匆忙
提供更个性化的建议
使用更通俗易懂的语言
提供更多书面或可视化材料
加强药物相互作用和禁忌的提醒
改善药房环境隐私性
其他
与您过去在其他医疗机构药房的体验相比，本次服务如何？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
首次体验，无法比较
您通常通过什么渠道了解用药知识？（除药师指导外）
药品说明书
互联网搜索
咨询医生
家人朋友告知
其他科普资料
基本不了解
对于提升门诊药房药师用药指导服务质量，您还有什么具体的意见或建议？
您的年龄属于？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您本次取药的疾病类型大致属于？
常见病/急性病（如感冒、腹泻）
慢性病（如高血压、糖尿病）
特殊治疗（如抗感染、肿瘤相关）
其他