您本次就诊的主要原因是？
耳部不适（如耳鸣、听力下降、耳痛等）
鼻部不适（如鼻塞、流涕、嗅觉减退等）
咽喉部不适（如咽痛、声音嘶哑、异物感等）
头颈部不适（如头晕、颈部肿块等）
复诊/术后复查
其他
您本次就诊的科室是？
耳科
鼻科
咽喉科
头颈外科
未细分，为耳鼻喉科综合门诊
请您对本次接诊医生的服务态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生在问诊和解释病情时，是否耐心、清晰、易懂？
非常耐心清晰
比较耐心清晰
一般
不太耐心清晰
非常不耐心清晰
请您对医生的专业诊疗水平（如诊断准确性、治疗方案合理性）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生是否充分告知了您的病情、治疗方案、可能的风险及注意事项？
非常充分，完全理解
比较充分，基本理解
一般，部分理解
不太充分，不太理解
完全没有告知
请您对护士/医技人员的服务态度与专业性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在进行检查（如内镜检查、听力测试等）时，工作人员的操作是否规范、轻柔？
非常规范轻柔
比较规范轻柔
一般
不太规范轻柔
非常不规范，感到不适
您从挂号到完成诊疗（不含等待检查结果时间）的总体等候时长感觉如何？
非常合理，几乎无需等待
比较合理，可以接受
一般，等待时间稍长
不太合理，等待时间过长
极不合理，等待时间难以忍受
您认为我院耳鼻喉科在以下哪些方面有待改进？（可多选）
预约挂号便捷性
候诊环境与秩序
医患沟通时间
检查的等待时间与流程
药品/治疗费用透明度
科室标识与导引清晰度
其他
基于本次就诊的整体体验，您有多大可能向亲友推荐我院耳鼻喉科？（0分极不可能，10分极有可能）
与您在其他医院耳鼻喉科的既往就诊经历相比，您认为本次就诊体验如何？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
无其他医院就诊经历
您未来如有耳鼻喉相关健康需求，再次选择本院的可能性有多大？
对于提升耳鼻喉科诊疗服务，您是否有其他具体的意见或建议？（如诊疗流程、设施设备、服务细节等）
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上