您光顾本药店的频率是？
每周一次或更多
每月2-3次
每月1次
每季度1次
偶尔或首次光顾
您本次光顾药店的主要目的是？
购买处方药
购买非处方药/保健品
咨询药师
测量血压/血糖等
其他
请对药店入口及外部环境的整洁度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对药店内部地面（如地板、地毯）的清洁状况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对药店货架、商品陈列区域的整洁有序度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对药店收银台、咨询台的桌面整洁度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对药店内公共座椅、休息区的清洁状况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对药店内空气清新度、无异味情况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对药店内照明亮度及灯光舒适度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对药店卫生间（如有）的清洁卫生状况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为药店在以下哪些方面的环境整洁度需要重点改进？（可多选）
地面清洁
货架整理与商品灰尘
收银台杂乱
休息区卫生
空气流通与异味
灯光照明
卫生间卫生
外部环境（如门口、橱窗）
其他
您认为药店的整体环境整洁度，对您选择在此购药的影响程度是？
影响非常大，是首要考虑因素
影响比较大，会优先选择环境好的
有一定影响，但不是决定因素
影响很小，主要看药品和价格
完全没有影响
基于本次环境整洁度的体验，您有多大可能向亲友推荐本药店？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
与您去过的其他药店相比，本药店的环境整洁度处于什么水平？
明显优于其他药店
略优于其他药店
与其他药店差不多
略逊于其他药店
明显逊于其他药店
您认为保持药店环境整洁，最重要的意义在于？（可多选）
体现专业性与可信度
保障药品储存安全卫生
为顾客提供舒适体验
预防交叉感染，保护健康
提升药店品牌形象
其他
关于提升药店环境整洁度，您有什么具体的意见或建议？（例如：增加清洁频率、优化布局、增设提示等）
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上