您最近一次使用远程医疗（在线问诊）服务是在多久以前？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
半年至1年内
1年以上
您最近一次远程问诊的主要目的是什么？
常见病/慢性病复诊
新发症状的初步咨询
开具/调整处方
获取检查/检验建议
心理咨询/健康咨询
其他
总体而言，您对本次远程问诊服务的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
远程问诊后，医生是否建议您进行线下进一步诊疗（如面诊、检查、手术等）？
是，有明确建议
是，有提及可能性
否，未提及
记不清
当您需要从线上转到线下诊疗时，主要遇到了哪些困难？（可多选）
不知道应该去哪个科室/找哪位医生
线上医生未提供明确的转诊建议或指引
线下医院挂号难，无法预约到合适时间
线上病历/处方信息线下医院不认可
线下检查结果无法有效反馈给线上医生
没有遇到明显困难
其他
您认为理想的远程医疗后续衔接应包含哪些服务？（可多选）
线上医生直接开具线下转诊单/预约单
平台提供合作的线下医院/医生推荐与预约
线上病历、处方信息自动同步至线下医院系统
建立线上医生与线下医生的沟通渠道
提供检查结果线上解读与后续指导
其他
您是否尝试过通过远程医疗平台直接预约线下检查或面诊？
是，成功预约并完成
是，尝试过但未成功
否，平台不提供此功能
否，不知道有此功能
否，更习惯自己挂号
如果尝试过，您对平台提供的线下预约服务的便利性满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
线下就诊时，医生对您远程问诊的病历和诊断建议的认可度如何？
完全认可并作为重要参考
部分参考，但仍以线下检查为准
基本不参考，重新问诊
未向线下医生出示远程病历
不适用（未进行线下就诊）
您认为当前远程与线下医疗的信息共享（如病历、处方、检查报告）程度如何？
信息互通顺畅，无需重复提供
部分信息可共享，但仍需补充
基本无法共享，需要重新提供所有信息
不清楚
基于您整体的远程医疗衔接体验，您有多大可能向亲友推荐使用远程医疗服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您更倾向于哪种后续诊疗衔接模式？
完全由线上医生主导，提供一站式转诊服务
线上提供建议和指引，由患者自行联系线下医院
线上线下属于同一医疗体系，信息完全打通
无所谓，只要方便有效即可
您认为哪些因素最能提升远程医疗后续衔接的满意度？（可多选）
转诊流程的便捷性与效率
线上与线下医疗信息的无缝对接
线下医疗资源的可及性与质量
明确的费用说明与医保衔接
持续的患者跟踪与关怀
其他
在后续衔接过程中，您是否接收到平台或医院的随访或关怀信息？
是，定期且有帮助
是，但频率或内容不理想
否，从未收到
记不清
您对远程医疗后续衔接环节的总体安全感（如隐私保护、医疗质量延续性）评价如何？（1分非常不安，5分非常安全）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于改善远程医疗与线下诊疗的衔接，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您目前居住的城市类型是？
一线城市（如北上广深）
新一线/二线城市
三线及以下城市
县城或乡镇
农村地区
您使用远程医疗的频率大致是？
每月多次
每月1次
每季度1-2次
每年几次
仅偶尔使用