您在本医院的身份是？
门诊/住院患者
患者家属/陪护人员
医生
护士
医技/药剂人员
行政/后勤人员
其他访客
您在本院停留的主要区域是？
门诊大厅/候诊区
普通病房
重症监护室(ICU)
手术室/产房
检查/化验室
药房/取药处
行政办公区
其他
您平均每周在本院相关区域停留多长时间？
少于4小时
4-8小时
8-20小时
20-40小时
40小时以上
请对您所在区域空气的【清新度】（无明显异味、空气流通感）进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您所在区域空气的【洁净度】（无明显灰尘、飞沫感）进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您所在区域空气的【干湿度】（不感觉过于干燥或潮湿）进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您所在区域空气的【温度舒适度】（不感觉过冷或过热）进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否在院内闻到过令您不适的异味？（如消毒水、药品、食物、体味等）
如果闻到过异味，主要来源于哪里？（可多选）
消毒剂/清洁剂
药品/化学试剂
卫生间
医疗废物
食堂/食物
人员密集产生的体味
装修/建材
其他
您是否感觉在院内某些区域，空气流通不畅，有闷热或憋闷感？
您是否观察到明显的空气净化设备？（如新风系统出风口、空气净化器、紫外线消毒灯等）
随处可见，且明显运行
能看到一些，但不确定是否运行
很少看到
完全没注意到
综合考虑所有因素，您有多大意愿向他人推荐本院的环境空气质量？（0-10分，0分表示完全不会推荐，10分表示极有可能推荐）
您认为医院环境空气质量对您的【健康感受】（如呼吸道舒适度）影响有多大？
影响非常大
影响比较大
一般
影响较小
几乎没有影响
您认为医院环境空气质量对您的【情绪状态】（如焦虑、放松）影响有多大？
影响非常大
影响比较大
一般
影响较小
几乎没有影响
与您去过的其他同类医院相比，您认为本院的环境空气质量处于什么水平？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
无法比较
您认为当前最需要改进的空气质量方面是？（可多选）
加强通风，增加新风
消除或减少特定异味
控制室内温度与湿度
增加空气净化/消毒设备
加强清洁频次与方式
控制人员密度
其他
关于改善医院环境空气质量，您是否有具体的意见或建议？（如：在XX区域增加通风/净化设备，调整XX区域的消毒剂使用等）
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您是否有过敏史或呼吸道敏感问题（如哮喘、过敏性鼻炎等）？
是，且对空气质量比较敏感
是，但对空气质量不敏感
否
不确定