您本次到访的医院类型是？
综合医院
专科医院（如妇幼、肿瘤等）
社区医院/卫生服务中心
其他
您本次到访医院的身份是？
患者
患者家属/陪护人员
医院工作人员
探访者/访客
其他
您本次使用医院卫生间的主要区域是？
门诊楼/急诊区
住院病房楼层
检查/治疗区域（如影像科、检验科旁）
公共区域（如大厅、走廊）
其他
请对您本次使用的医院卫生间的整体清洁程度进行评分。（1分表示非常不清洁，5分表示非常清洁）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为卫生间内最难忍受的问题是？
异味明显
地面/台面有水渍或污渍
垃圾溢出/未及时清理
设施损坏（如门锁、冲水阀）
没有明显问题
您认为卫生间内哪些设施的卫生状况最需要改进？（可多选）
马桶/便池
洗手台/水龙头
镜子
门把手/隔间门锁
干手设备（纸巾盒/烘手机）
垃圾桶
地面
您对卫生间内洗手液、擦手纸/烘手机等消耗品的供应情况是否满意？
非常满意，供应充足
比较满意，偶尔短缺
一般，时有时无
不满意，经常短缺
未注意/未使用
您认为卫生间内的通风情况如何？
通风良好，无明显异味
通风一般，略有异味
通风较差，异味明显
没有通风设施
您对卫生间内的照明亮度是否满意？
非常明亮，足够安全
亮度适中
有些昏暗，影响使用
非常昏暗，存在安全隐患
您是否在卫生间内看到过明确的清洁/消毒记录或提示？
您认为卫生间的隐私保护（如隔板高度、门锁完好性）做得如何？
非常好，隐私有保障
比较好，基本满足
一般，略有不足
较差，隐私保护不足
对于行动不便者（如老年人、残障人士、孕妇），您认为该卫生间是否便利？
有完善的无障碍设施（如扶手、呼叫铃、宽敞空间）
有部分无障碍设施，但可能不完善
几乎没有无障碍设施
未注意
您认为提升医院卫生间体验，最应优先增加或改善哪些设施？（可多选）
增加无障碍卫生间/家庭卫生间
增设母婴护理台
提供更多挂钩/置物架
改善干手设备（如提供纸巾和烘手机）
增加绿植或香氛
提供紧急呼叫装置
其他
与您去过的其他公共场所（如商场、车站）的卫生间相比，您认为这家医院的卫生间处于什么水平？
基于本次体验，您有多大可能向他人推荐这家医院的卫生间环境？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
对于改善医院卫生间环境，您还有哪些具体的意见或建议？（如：增加清洁频率、改进设施设计、加强管理等）
您的年龄段是？
18岁及以下
19-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁及以上