您本次就诊的医院类型是？
三级甲等医院
二级医院
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
民营医院/诊所
其他
您本次就诊的主要疾病类型属于？
心脑血管疾病（如高血压、冠心病）
内分泌代谢疾病（如糖尿病）
骨关节疾病（如关节炎、骨质疏松）
神经系统疾病（如阿尔茨海默病、帕金森）
呼吸系统疾病（如慢阻肺）
其他慢性病
请您对医院/诊所的导诊、挂号服务的便利性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对就诊环境的舒适度与适老化设施（如无障碍通道、休息座椅）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您预约本次门诊的等待时间是？
当天即可就诊
1-3天
4-7天
一周以上
未预约，现场挂号
请您对医生问诊时的耐心程度与沟通清晰度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医生解释病情、治疗方案及注意事项的详细程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在沟通中，医生主要使用了哪些便于您理解的方式？（可多选）
使用通俗易懂的语言
结合图表或模型讲解
提供书面或打印的指导材料
让家属参与沟通
没有使用特别方式
其他
请您对护士/医技人员的服务态度与操作专业性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为各项检查（如抽血、影像）的排队与等候时间如何？
非常合理，无需久等
比较合理，可以接受
一般，等待时间较长
不合理，等待时间过长
请您对药房取药的便捷性与药师用药指导的清晰度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次诊疗的总体费用（自付部分）是否符合您的预期？
远低于预期
略低于预期
符合预期
略高于预期
远高于预期
您认为当前老年病诊疗服务在哪些方面最需要改进？（可多选）
缩短预约和候诊时间
增加老年病专科医生数量
改善医院无障碍环境
提供更清晰的用药和康复指导
加强医患沟通与人文关怀
降低医疗费用
建立长期随访管理机制
其他
基于本次就诊体验，您有多大可能向其他有需要的老年朋友或家属推荐这家医疗机构？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您未来更倾向于选择哪种主要的复诊或健康管理方式？
定期返回同一家医院门诊
通过互联网医院在线复诊/咨询
在社区卫生服务中心随访
家庭医生上门服务
视情况而定
对于提升老年病患者的就医体验，您还有哪些具体的意见或建议？