请问您是本次医疗护理服务的哪一方？
接受护理的老年人本人
老年人的家属或主要照护者
其他（请简要说明）
本次接受护理的老年人主要患有何种慢性疾病？（可多选，但本题为单选，请选择最主要的一项）
高血压
糖尿病
冠心病/心脑血管疾病
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
关节炎/骨质疏松
阿尔茨海默病/认知障碍
其他
老年人主要接受的护理服务类型是？
长期住院护理
门诊定期治疗与复查
社区/家庭医生上门服务
康复中心理疗
居家养老护理服务
请您对护理人员的服务态度（如礼貌、耐心、尊重）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对护理人员的专业能力（如操作熟练、知识解答）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医疗环境的整洁与舒适度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对治疗与护理方案的沟通与解释清晰度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构或护理服务？（0分绝无可能，10分极有可能）
您认为目前护理服务在哪些方面做得比较好？
医护人员态度亲切
医疗技术专业可靠
环境干净整洁
沟通及时有效
收费透明合理
提供心理关怀
方便家属探视与沟通
您认为目前护理服务最需要改进的方面是？
等待时间过长
医护人员数量不足
医疗费用较高
个性化护理方案不足
康复指导与健康教育欠缺
膳食营养搭配
人文关怀与心理支持
家属沟通渠道不畅
您对医疗机构的预约、挂号、缴费等流程的便利性满意吗？
当您或老人有疑问或需求时，是否能及时得到医护人员的回应与解决？
护理服务是否充分考虑并尊重了老年人的生活习惯与个人意愿？
完全考虑且尊重
大部分考虑并尊重
一般
考虑较少
几乎不考虑
请描述一次让您印象最深刻（无论好坏）的护理经历，并说明原因。
与接受护理前相比，您认为老人的整体健康状况（包括生理和心理）有何变化？
有明显改善
略有改善
基本维持原状
略有下降
明显下降
您希望未来能增加哪些老年病护理服务或支持？
更多上门医疗服务
线上问诊与健康咨询
定制化营养膳食指导
专业的康复训练指导
老年心理健康辅导
家属照护技能培训
社交与文娱活动组织
长期护理保险咨询
对于提升老年病护理服务质量，您还有什么具体的意见或建议？
您的年龄阶段是？
30岁及以下
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上
您与接受护理的老年人的关系是？
本人
配偶
子女
孙辈
其他亲属
朋友/护工
其他