您或您所照顾的老人本次接受康复治疗的主要疾病类型是？
心脑血管疾病（如中风、冠心病）
骨关节疾病（如骨折、关节炎）
神经系统疾病（如帕金森、老年痴呆）
呼吸系统疾病
其他
您/老人是在哪种类型的机构接受的康复服务？
综合医院康复科
康复专科医院
社区卫生服务中心
养老机构内设康复中心
居家康复（上门服务）
您/老人接受康复服务的总时长大约是？
1个月以内
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
1年以上
请您对康复治疗师的业务技能和专业水平进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对康复治疗师的服务态度和沟通耐心程度进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对康复治疗方案的针对性和个性化程度进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对康复环境的舒适度与安全性（如无障碍设施）进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对康复器械与设备的先进程度及维护状况进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在康复过程中，您认为哪些方面的支持最为重要？（可多选）
专业的康复评估与计划制定
定期的效果评估与方案调整
清晰易懂的健康教育与指导
便捷的预约与转诊流程
心理疏导与情感支持
家属参与与培训
您认为目前康复服务在哪些方面有待改进？（可多选）
等待时间过长
费用偏高或报销不便
服务时间不够灵活
不同治疗师/科室间衔接不畅
缺乏长期跟踪与社区延续服务
信息沟通不充分
经过康复治疗，您/老人的日常生活自理能力（如吃饭、穿衣、洗漱）改善情况如何？
有明显改善
有一定改善
改善不明显
没有改善
有所下降
经过康复治疗，您/老人的身体功能（如行走、上肢活动）改善情况如何？
有明显改善
有一定改善
改善不明显
没有改善
有所下降
经过康复治疗，您/老人的疼痛或不适感缓解情况如何？
有明显缓解
有一定缓解
缓解不明显
没有缓解
有所加重
您有多大可能性向其他有需要的老年朋友或家属推荐这家康复机构/服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
与您的预期相比，本次康复服务的整体体验如何？
远超预期
略超预期
符合预期
略低于预期
远低于预期
未来在选择康复服务时，您最看重哪些因素？（可多选）
医院/机构的品牌与口碑
医生的专业背景与经验
交通便利性
环境与设施
费用与医保报销政策
服务的人性化与细致程度
请您提出一项最希望该康复机构/服务改进的具体建议。