您与本次接受临终关怀服务患者的关系是？
患者本人
患者的配偶/伴侣
患者的子女
患者的父母
其他亲属
朋友
其他
请对关怀环境的整体安静程度进行评分（1分表示非常嘈杂，5分表示非常安静）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对房间内的光线（自然光与人工照明）舒适度进行评分（1分表示非常不适，5分表示非常舒适）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对房间的温度与通风情况舒适度进行评分（1分表示非常不适，5分表示非常舒适）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为以下哪些环境设施对提升舒适度最为重要？（可多选）
私密性良好的单人/家庭空间
方便舒适的座椅/沙发
易于调节的病床
独立的卫生间与洗浴设施
可观赏自然景观的窗户/阳台
柔和的背景音乐或白噪音设备
便捷的呼叫系统
其他
您认为公共活动区域（如休息区、花园）的布置是否有助于舒缓情绪？
非常有帮助
比较有帮助
一般
帮助不大
完全没有帮助
请对室内装饰（如色彩、艺术品、绿植）带来的心理慰藉感进行评分（1分表示毫无慰藉，5分表示慰藉感很强）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为环境中的气味（如消毒水、花香等）是否令人舒适？
非常舒适，无不良气味
比较舒适，偶尔有异味
一般，可以接受
不太舒适，常有异味
非常不舒适，气味难以忍受
在您看来，当前环境在哪些方面最需要改进？（可多选）
降低噪音（如设备、谈话声）
改善照明
调整室内温度
增加私密空间
更新或添置家具
改善卫生与清洁状况
增加自然元素（绿植、景观）
优化空间布局与动线
其他
基于您对当前关怀环境的整体体验，您有多大可能向有需要的亲友推荐此处？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
环境是否为您/患者提供了足够的、不受打扰的与家人相处的空间与时间？
完全足够
大部分时间足够
一般
偶尔不足
严重不足
请对工作人员在维护环境整洁、安静方面所做的努力进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为环境设计是否考虑到了不同宗教信仰或文化背景人士的需求？
充分考虑，有相应设施或安排
有所考虑，但不够完善
没有明显感受到相关考虑
不清楚
关于提升临终关怀环境的舒适度与人文关怀，您还有哪些具体的建议或期望？