您是以何种身份参与本次调研？
接受临终关怀服务的患者本人
患者的主要家属/照顾者
其他亲友
医疗/关怀机构工作人员
您或您所关心的患者，接受临终关怀服务的时间有多久？
总体而言，您有多大可能向其他有需要的人推荐当前接受的临终关怀服务？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
请对临终关怀服务团队的响应及时性进行评分（1分表示“非常不及时”，5分表示“非常及时”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医护人员/关怀师的专业技能与知识水平进行评分（1分表示“非常不专业”，5分表示“非常专业”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对服务人员在沟通中表现出的同理心与关怀态度进行评分（1分表示“非常缺乏”，5分表示“非常充分”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对疼痛管理与症状控制（如疼痛、呼吸困难、恶心等）的效果进行评分（1分表示“效果很差”，5分表示“效果很好”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您看来，当前服务在哪些方面做得比较好？（可多选）
身体症状的缓解与控制
心理与情绪的支持
精神/信仰层面的关怀
对家属的支持与指导
沟通的清晰与及时性
服务的可及性与便利性
环境的舒适与私密性
您认为当前服务在哪些方面最需要改进或加强？（可多选）
医疗护理的专业性
心理疏导与陪伴
疼痛与症状管理
对家属的喘息服务与支持
跨部门协作（如医院、社区、社工）
服务信息的透明度与告知
经济负担与费用支持
服务时间与可及性
服务团队是否充分尊重患者本人的意愿和选择（如治疗方式、居住地偏好等）？
总是充分尊重
大多数时候尊重
有时尊重，有时忽视
很少尊重
完全不尊重
在服务过程中，您或患者的情感与精神需求是否得到了足够的关注？
得到了充分关注与支持
得到了较多关注
关注程度一般
关注较少
几乎没有得到关注
您认为现有的服务对减轻您（作为家属）的照护压力和焦虑感有帮助吗？
非常有帮助
比较有帮助
一般
帮助不大
完全没有帮助
从开始接受服务至今，患者整体的生活质量（包括身体舒适度、心理状态等）变化如何？
有明显改善
有轻微改善
基本维持原状
有轻微下降
有明显下降
请描述一次让您印象最深刻（无论是正面还是负面）的服务经历。
您主要通过什么渠道了解到目前的临终关怀服务？
医院医生/护士推荐
社区健康服务中心
亲友介绍
网络/媒体信息
其他公益组织
其他
您对目前服务的费用（如有）及相关的经济支持政策了解程度如何？
非常了解，且认为合理/有支持
大致了解，但觉得负担较重
不太了解具体费用构成
完全不了解
不涉及费用问题
您希望未来能增加或强化哪些支持服务？（可多选）
专业的哀伤辅导（针对家属）
志愿者定期陪伴与协助
法律与事务咨询（如遗嘱、公证）
艺术/音乐治疗等非药物疗法
更灵活的居家上门服务
短期住院喘息服务
线上咨询与支持平台
如果未来有需要，您是否会再次选择或考虑同一服务机构？
对于如何让临终关怀服务更具人文关怀、更贴合患者与家庭的实际需求，您还有什么具体的意见或建议？
您的年龄段是？
29岁及以下
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁及以上
您与患者的关系是？
配偶/伴侣
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/其他