您与接受临终关怀服务者的关系是？
患者本人
患者的直系亲属（如配偶、子女、父母）
患者的其他亲属
朋友/同事
其他
您或您所代表的患者接受临终关怀心理疏导服务的总时长大约是？
总体而言，您对所提供的临终关怀心理疏导服务的整体满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为心理疏导服务介入的时机是否恰当？
非常及时，在需要时立即介入
比较及时
一般
有些滞后
非常滞后，错过了最佳时机
您对心理疏导师/咨询师的专业能力（如沟通技巧、同理心、专业知识）评价如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在服务过程中，心理疏导师主要提供了哪些方面的支持？（可多选）
情绪安抚与压力管理
生命意义与价值探讨
哀伤辅导与预期性哀伤处理
家庭关系沟通与协调
灵性关怀与宗教支持
疼痛与症状的心理应对
其他
心理疏导师是否充分尊重并理解了您或患者的个人价值观、文化背景和信仰？
完全尊重和理解
大部分尊重和理解
一般
不太尊重和理解
完全不尊重和理解
您对服务提供方（如医院、安宁疗护中心、社区机构）在协调心理疏导服务方面的效率评价如何？（1分表示效率很低，5分表示效率很高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
服务过程中，沟通渠道（如预约、反馈、紧急联系）是否畅通便捷？
非常畅通便捷
比较畅通便捷
一般
不太畅通便捷
非常不畅通便捷
您认为心理疏导服务对缓解患者（或您本人）的焦虑、恐惧等负面情绪有多大帮助？（1分表示没有帮助，5分表示帮助非常大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为心理疏导服务对改善患者与家属之间的关系有多大帮助？（1分表示没有帮助，5分表示帮助非常大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意向其他有类似需求的人推荐此项心理疏导服务？
非常愿意
比较愿意
一般/不确定
不太愿意
非常不愿意
您认为当前的心理疏导服务在哪些方面最需要改进？（可多选）
增加服务频次与时长
提升疏导师的专业深度与经验
改善服务环境与私密性
降低服务费用或提高医保覆盖
提供更多样化的支持形式（如团体辅导、艺术治疗）
加强服务后的跟进与支持
其他
请描述一次让您印象最深刻（无论是正面还是负面）的心理疏导服务经历。
在服务结束后，是否有关怀人员对您进行过回访或提供后续支持？
综合考虑所有因素，您对未来获得类似心理疏导服务的信心程度如何？（1分表示完全没有信心，5分表示非常有信心）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
除了心理疏导，您还希望临终关怀服务能加强哪些方面的支持？（可多选）
疼痛与症状的医疗管理
日常生活照料与护理
社会资源链接与法律援助
志愿者陪伴与支持
家属的喘息服务与自我照顾指导
殡葬事宜咨询与协助
其他
对于完善临终关怀心理疏导服务体系，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上