您是以何种身份参与本次调研？
临终关怀服务接受者本人
接受者的主要家属/照护者
接受者的其他亲友
其他相关人员
您所接触的临终关怀服务主要由哪类机构提供？
综合医院安宁疗护科/病房
社区卫生服务中心
独立的安宁疗护机构
养老机构内设服务
居家临终关怀服务团队
其他
请对服务团队在初次评估时，对患者病情、需求和意愿的沟通与了解程度进行评分。（1分表示非常不了解，5分表示非常了解）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
服务团队是否与您及患者共同制定了明确的照护计划（包括疼痛管理、症状控制、心理支持等目标）？
是，有清晰、书面的计划并定期回顾
是，有口头沟通但无正式文件
否，没有明确的共同计划
不清楚
请对医护人员（医生、护士）在疼痛与症状控制方面的专业性和及时性进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对心理支持人员（如心理咨询师、社工）提供的情绪疏导与心理关怀服务进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在服务过程中，团队为您和患者提供了哪些方面的信息支持与教育？（可多选）
疾病进展与预期
疼痛与症状管理方法
可用的药物及副作用
心理调适与哀伤辅导
法律与伦理问题（如预嘱）
社区资源与支持网络
几乎没有提供
医护人员在沟通病情、治疗方案及预后时，是否充分尊重了患者的知情权和选择权？
完全尊重，解释清晰，由患者主导决策
基本尊重，但沟通可以更充分
尊重不足，主要由家属或医生决定
难以判断
服务团队是否关注并尊重患者及家属的文化、宗教信仰和个性化需求？
非常关注并积极满足
比较关注，尽力满足
关注一般，仅满足基本需求
不太关注
不适用
请对服务团队各成员（如医生、护士、社工、志愿者等）之间的协作与信息沟通顺畅度进行评分。（1分表示非常不顺畅，5分表示非常顺畅）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在患者离世前后，服务团队是否提供了规范的哀伤辅导或后续支持？
是，提供了及时、专业的支持
是，但支持较为有限
否，完全没有提供
当时不需要，但团队有主动询问
基于您的整体体验，您有多大可能向其他有需要的家庭推荐这项临终关怀服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为当前临终关怀服务在规范性方面，最需要改进的是哪些环节？（可多选）
服务准入与评估标准
多学科团队协作机制
症状控制与舒适照护技术
患者及家属的沟通与知情同意
心理社会与灵性支持
哀伤辅导与后续关怀
服务流程与文书记录的标准化
其他
对于提升临终关怀服务的规范性与人文关怀质量，您还有哪些具体的意见或建议？