您与患者的关系是？
患者本人
患者的直系亲属（如配偶、子女、父母）
患者的其他亲属
朋友/其他照顾者
总体而言，您对患者疼痛管理（包括疼痛评估、药物使用、非药物干预等）的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医护人员评估患者疼痛的频率如何？
非常频繁，随时关注
比较频繁，每日多次
一般，每日一次或按需
不频繁，需要时主动提出
很少评估
您认为医护人员对患者疼痛主诉的重视程度和反应速度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
疼痛药物（如吗啡等）的给药方式主要是？
按时规律给药
按需给药（疼痛时使用）
两者结合
不清楚
疼痛药物控制疼痛的效果如何？
效果非常好，能持续有效缓解疼痛
效果较好，大部分时间能缓解
效果一般，时好时坏
效果较差，疼痛控制不理想
不清楚
除了药物，医护人员还提供了哪些非药物疼痛管理方法？（可多选）
体位调整/按摩
冷敷或热敷
音乐/艺术疗法
心理疏导/情绪安抚
呼吸放松指导
其他
未提供
您对非药物疼痛管理方法的效果评价如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医护人员是否向您或患者详细解释过疼痛管理方案（包括药物作用、副作用、注意事项等）？
是，解释得非常详细清楚
是，但解释比较简单
否，几乎没有解释
记不清了
当疼痛管理方案需要调整时，医护人员的沟通是否及时、充分？
非常及时且充分沟通
比较及时，沟通基本充分
一般，沟通不够充分
不及时，沟通很少
未经历过调整
您认为疼痛管理对改善患者生活质量（如睡眠、情绪、活动能力）的帮助有多大？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在疼痛管理过程中，您或患者遇到过哪些困扰或问题？（可多选）
药物副作用（如嗜睡、便秘等）
疼痛反复，控制不稳定
对药物成瘾或依赖的担忧
医护人员响应不够及时
沟通解释不足
费用问题
其他
没有遇到明显问题
您对医护人员在疼痛管理过程中表现出的同理心和关怀程度评价如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意向其他有类似需求的患者或家属推荐本机构的临终关怀疼痛管理服务？
非常愿意
比较愿意
一般/不确定
不太愿意
非常不愿意
对于如何进一步改进临终关怀疼痛管理服务，您有什么具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上