您与逝者的关系是？
配偶/伴侣
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
其他
逝者接受临终关怀服务的主要场所是？
综合医院安宁疗护病房/科室
肿瘤专科医院
社区医院/社区卫生服务中心
养老机构
家中（居家安宁疗护）
其他
您如何评价临终关怀服务团队（医生、护士、社工、心理师等）的整体服务质量？
在临终关怀服务期间，您认为哪些方面做得比较好？（可多选）
疼痛与症状控制
心理与精神慰藉
与患者及家属的沟通
对家属的哀伤辅导
隐私保护与人文关怀
环境舒适度
其他
对于临终关怀服务，您认为最需要改进或加强的方面是什么？
在患者离世后，医疗机构的服务人员（如护士、社工）是否主动向您介绍了后续的丧葬服务流程或提供了相关信息？
是，主动且详细地介绍
是，简单提及
否，完全没有提及
不清楚/记不清
您获取丧葬服务信息的主要渠道是？（如医疗机构提供了信息，请基于此选择）
医疗机构工作人员推荐/提供
自行通过亲友打听
通过互联网搜索
联系殡仪馆/殡葬服务机构
其他
从患者离世到联系上丧葬服务机构，您感觉这个过程是否顺畅？
非常顺畅，没有障碍
比较顺畅，稍有波折
一般，遇到一些困难
非常不顺畅，过程混乱
在衔接过程中，您遇到了哪些困难或不便？（可多选）
不清楚需要办理哪些手续
不知道联系哪家服务机构可靠
医疗机构与殡仪馆信息脱节
服务机构响应不及时
费用不透明
情绪悲痛下难以处理繁杂事务
其他
您最终选择的丧葬服务机构类型是？
公立殡仪馆
民营殡葬服务公司
宗教或民族特色的服务机构
其他
您对丧葬服务机构的哪些服务环节感到满意？（可多选）
接运服务及时性与专业性
手续办理指导清晰
服务人员态度 respectful 且有同理心
告别仪式策划与执行
费用透明合理
后续关怀（如骨灰安放、祭扫提醒等）
其他
对于丧葬服务机构，您认为最需要改进或加强的方面是什么？
您认为医疗机构与丧葬服务机构之间建立更顺畅的“转介”或“信息对接”机制是否有必要？
非常有必要
比较有必要
无所谓
不太有必要
完全没必要
您希望这种“衔接服务”能提供哪些具体支持？（可多选）
提供经过筛选的可靠服务机构名单与联系方式
安排专人（如医务社工）协助初期联络与沟通
提供清晰的丧事办理流程指南（含所需证件、步骤）
提供基础的心理支持与哀伤辅导资源
协助办理部分医疗相关手续（如死亡证明）
其他
如果为整个“临终关怀-丧葬衔接”全过程的服务体验打分，1分代表非常差，10分代表非常好，您会打几分？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您经历的这个艰难时期，您是否感受到了足够的尊重、隐私保护和情感支持？
是，感受非常充分
是，感受比较充分
一般
感受不太充分
感受非常不充分
关于如何更好地整合医疗临终关怀与后续丧葬服务，形成一个更人性化、更支持性的服务体系，您还有哪些具体的建议或期望？
您的年龄段是？
18-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁及以上
您目前居住的城市属于？
一线城市（如北京、上海、广州、深圳）
新一线或二线城市
三线及以下城市
县城或乡镇
农村地区