您本次接受的口腔检查服务类型是？
常规口腔检查与洁牙
龋齿（蛀牙）检查与治疗
牙周病（牙龈炎/牙周炎）检查与治疗
牙齿矫正相关检查
种植牙相关检查
其他
您是通过何种渠道了解到并选择本次服务的？
朋友/家人推荐
线上平台（如大众点评、美团等）
医院/诊所官方网站或公众号
线下广告（如传单、海报）
直接到访
其他
请对本次预约的便捷性（如电话、线上预约流程）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对前台/导诊人员的接待态度与专业性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对候诊区的环境舒适度与整洁度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次为您进行检查的医生，在检查前是否清晰地向您解释了检查流程与目的？
是，非常清晰
是，但不够详细
否，几乎没有解释
不记得/未注意
请对医生在检查过程中的操作专业性（如手法轻柔、检查全面）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医生在检查过程中的沟通与耐心程度（如解答疑问、安抚情绪）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
检查结束后，医生或医护人员是否清晰地向您说明了检查结果？
是，非常清晰且提供了详细建议
是，但解释比较简单
否，没有主动说明
我没有询问
请对检查过程中使用的设备与器械的先进性与卫生状况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次服务在哪些方面做得比较好？（可多选）
预约便捷
环境舒适
医护人员态度亲切
医生专业水平高
检查流程高效
价格透明合理
后续跟进及时
其他
您认为本次服务在哪些方面有待改进？（可多选）
预约等待时间
候诊时间
检查过程的舒适度
医患沟通与解释
检查结果的清晰度
服务价格
隐私保护
其他
基于本次整体体验，您有多大可能向亲友推荐这家机构的口腔检查服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您未来是否愿意再次选择该机构进行口腔检查或治疗？
非常愿意
比较愿意
一般，可能会考虑
不太愿意
非常不愿意
与您了解或体验过的其他同类机构相比，您认为本次服务的整体水平如何？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
没有可比经验
对于提升口腔检查服务的整体体验，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）
您的年龄段是？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您最近一年内接受口腔检查的频率是？
这是第一次
每年1次
每半年1次
每季度或更频繁
不定期