您最近一次接受口腔洁牙服务是在？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6个月-1年内
1年以上
您选择本次洁牙服务的主要原因是？
常规口腔保健
牙龈出血/红肿
牙齿着色/烟渍
口腔异味
牙医推荐
其他
请为本次洁牙服务的整体预约流程（如电话/在线预约、等待时间等）打分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请为洁牙中心/诊所的就诊环境（如卫生状况、舒适度、隐私性等）打分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次为您提供洁牙服务的医生/洁牙师，其专业知识和技能如何？
医生/洁牙师在服务过程中，与您的沟通和解释是否清晰、耐心？
非常清晰耐心
比较清晰耐心
一般
不太清晰耐心
非常不清晰耐心
在洁牙过程中，您感受到的疼痛程度如何？（可多选）
几乎无痛感
轻微酸软感
中度疼痛，但可忍受
比较疼痛，需要忍耐
非常疼痛，难以忍受
洁牙后，您对牙齿的清洁度（如牙结石去除、色素清除）是否满意？
洁牙后，您的牙龈出血或敏感状况与之前相比有何变化？
明显改善
有所改善
无明显变化
略有加重
明显加重
请为洁牙后医生/洁牙师提供的口腔健康指导（如日常护理建议、复查时间等）打分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次洁牙服务的收费透明度及价格合理性如何？
非常透明合理
比较透明合理
一般
不太透明合理
非常不透明合理
您认为本机构在洁牙服务方面，哪些方面最值得肯定？（可多选）
医护人员的专业性
服务态度友好
环境干净舒适
设备先进
流程高效便捷
价格合理
后续关怀到位
您认为本机构在洁牙服务方面，哪些方面最需要改进？（可多选）
预约等待时间
服务流程
医护沟通
疼痛控制
收费透明度
环境设施
后续指导
其他
您有多大可能向亲友或同事推荐我们的口腔洁牙服务？（0-10分，0分为完全不可能，10分为极有可能）
请留下您对本次洁牙服务或我们机构的任何其他意见或建议（如具体表扬或改进点）：
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
您通常通过何种渠道了解或选择口腔洁牙服务机构？
亲友推荐
线上平台（如大众点评、美团）
医疗机构官网/公众号
线下广告/传单
其他