您最近一次接受口腔修复服务（如：镶牙、种植牙、烤瓷牙等）是在多久以前？
3个月内
3-6个月
6-12个月
1-3年
3年以上
您接受该服务的医疗机构类型是？
公立医院口腔科
私立口腔专科医院
连锁口腔诊所
个人牙科诊所
其他
请对您初次咨询时，医护人员的专业解答和沟通清晰度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在治疗开始前，医生是否为您详细解释了治疗方案、预期效果、费用及可能的风险？
是，非常详细
是，但不够详细
否，基本没有解释
记不清了
请对治疗过程中，医生操作的熟练度和精准度进行整体评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对治疗过程中，护士或助理的配合与协助进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
治疗过程中，您是否感到明显的疼痛或不适超出了您的预期？
完全没有，在预期内
有轻微不适，但可接受
有明显疼痛或不适
非常疼痛或不适
请对治疗环境的清洁卫生与舒适度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
治疗完成后，医护人员是否向您详细交代了术后注意事项和日常维护方法？
是，非常详细
是，但不够详细
否，基本没有交代
记不清了
综合考虑所有因素，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构的口腔修复服务？（0分完全不可能，10分极有可能）
您认为该医疗机构在口腔修复服务方面，哪些环节做得比较好？（可多选）
医生技术专业
服务态度亲切
环境设备先进
预约流程便捷
价格透明合理
后续跟进及时
其他
您认为该医疗机构在口腔修复服务方面，哪些环节最需要改进？（可多选）
降低治疗费用
缩短候诊时间
提升医生沟通耐心
改善治疗环境
优化预约系统
加强术后随访
提供更多治疗方案选择
其他
修复体使用至今，是否出现过问题（如脱落、崩裂、不适等）？
从未出现问题
出现过一次小问题，已解决
出现过多次问题
一直存在不适感
当您有疑问或需要帮助时，机构客服或医护人员的响应速度和解决能力如何？（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该次服务的总体收费是否合理？
非常合理，物有所值
比较合理
一般
不太合理，偏贵
非常不合理，性价比低
您对本次口腔修复服务最不满意或希望改进的一点是什么？
未来若您或家人有口腔修复需求，您再次选择同一家机构的可能性有多大？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您本次接受的口腔修复服务类型主要是？
种植牙
烤瓷牙/全瓷牙
活动假牙
牙冠/嵌体修复
其他