您是在哪个渠道了解到本次调研的？
医院/诊所现场邀请
微信公众号/小程序
电话回访
朋友/家人推荐
其他
您本次接受诊疗的机构类型是？
公立医院口腔科
私立口腔专科医院
连锁口腔诊所
个人口腔诊所
您本次接受诊疗的主要项目是？
牙周基础治疗（如洁治、刮治）
牙周手术治疗（如翻瓣术、植骨术）
牙周维护治疗（定期复查）
其他
请您对诊疗前，医生/护士对您病情的解释和沟通清晰度进行评分（1分非常不清晰，5分非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为诊疗过程中，医护人员的态度如何？
非常亲切、有耐心
比较亲切、有耐心
一般
比较冷淡、不耐烦
非常冷淡、不耐烦
在治疗过程中，医护人员是否充分关注您的疼痛感和舒适度？
非常关注，会主动询问并采取措施
比较关注
一般
不太关注
完全不关注
请您对诊疗环境的整洁和卫生状况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
从0到10分，您有多大可能向亲友推荐您本次就诊的牙周诊疗服务？
您认为本次诊疗的收费是否合理？
非常合理，物有所值
比较合理
一般
不太合理
非常不合理
您认为本次诊疗服务在哪些方面做得比较好？（可多选）
医生专业水平
护士操作技能
沟通与解释
服务态度
就诊环境
预约流程便捷性
治疗费用透明度
治疗后回访关怀
您认为本次诊疗服务在哪些方面有待改进？（可多选）
等待时间
治疗过程的疼痛控制
术后注意事项的指导
费用明细的清晰度
医护人员的沟通方式
环境的私密性
预约的灵活性
其他
诊疗结束后，您是否收到了清晰的口腔卫生维护指导（如刷牙、使用牙线等）？
是，非常详细且易于理解
是，但比较简单
否，没有收到
记不清了
您未来是否愿意继续选择在该机构进行牙周病的复诊或后续治疗？
对于提升牙周病诊疗服务质量，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上