请问您是在哪家医疗机构/牙科诊所接受的口腔美白服务？
公立三甲医院口腔科
大型连锁牙科诊所
社区/私立牙科诊所
其他（请在下题说明）
您选择该机构进行口腔美白服务的主要原因是？
专业医生/专家推荐
亲友推荐
地理位置便利
价格合理
品牌/广告宣传
其他
您接受的是哪种类型的口腔美白服务？
诊室冷光美白
家庭装美白套装（牙托式）
激光美白
其他新型技术
请对您本次美白服务的整体效果满意度进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对服务过程中医生的专业水平与操作规范性进行评分（1-5分）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对服务过程中护士/助理的配合与关怀程度进行评分（1-5分）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在接受服务前，医生或咨询师是否向您清晰说明了治疗流程、可能的风险及注意事项？
是，非常清晰全面
是，但不够详细
否，几乎没有说明
请对治疗环境的清洁度与舒适度进行评分（1-5分）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在服务过程中，您是否感到明显不适或疼痛？
完全没有
有轻微不适，可以接受
有明显不适或疼痛
疼痛难以忍受
治疗后，医生或工作人员是否提供了清晰的口腔护理及效果维持指导？
是，提供了书面及口头详细指导
是，仅有口头简单说明
否，没有提供
美白后，您的牙齿是否出现过敏感（如遇冷热酸痛）？
完全没有
有，但很轻微且短暂
有，比较明显
有，且持续时间较长
美白效果的维持时间是否符合您的预期？
远超预期，维持很久
基本符合预期
略低于预期，褪色较快
远低于预期，很快恢复原状
请对本次服务的收费透明度与合理性进行评分（1-5分）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲友推荐该机构的口腔美白服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为该机构在口腔美白服务方面，哪些环节最需要改进？
术前咨询与沟通
医生操作技术与专业性
服务过程中的舒适度与疼痛管理
术后跟踪与效果维护指导
环境与设备
价格与收费
其他
未来若有口腔美白或其他牙科美容需求，您是否会再次选择该机构？
请留下您对本次口腔美白服务或该机构的其他具体意见或建议。
请问您的年龄段是？
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上