您最近一次接受口腔医疗服务（如检查、治疗、修复等）距今多久？
3个月内
3-12个月
1-3年
3年以上
从未接受过
您通常选择哪种类型的医疗机构进行口腔诊疗？
公立医院口腔科
私立口腔专科医院/诊所
社区卫生服务中心
其他
您选择该口腔服务机构时，主要考虑哪些因素？（可多选）
距离近/交通便利
医生技术水平高
收费合理透明
服务态度好
环境干净舒适
医保定点单位
亲友推荐
请您对本次/最近一次口腔医疗服务的整体环境（如候诊区、诊室清洁度、无障碍设施等）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次/最近一次接诊医生的专业水平与沟通解释情况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次/最近一次护理人员的服务态度与操作细致度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为在就诊过程中，医护人员是否充分考虑了您的年龄特点（如行动、听力、理解力等）？
您对治疗/检查过程中的疼痛控制是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不适用
您对口腔治疗费用的透明度及医保报销流程的便捷性是否满意？
您有多大可能将您就诊的这家口腔服务机构推荐给亲友或邻居？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您希望口腔服务机构为老年人提供哪些额外的便利服务或支持？（可多选）
电话/网络预约绿色通道
上门初诊或基础护理服务
定期口腔健康讲座或义诊
更清晰的费用清单与医保政策解读
更舒适的老年专属候诊区
提供老花镜、助听器等辅助设备
您获取口腔健康知识（如日常护理、疾病预防）的主要渠道是？
医生/护士告知
社区宣传
电视/广播
家人/朋友
互联网（微信、短视频等）
很少主动获取
对于提升老年人口腔医疗服务的质量与体验，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）